Diagnostischer Nutzen von CT und fluoroskopischer Ösophagographie bei Verdacht auf Ösophagusperforation in der Notaufnahme

Wei CJ, Levenson RB, Lee KS.

Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department [published online ahead of print, 2020 Jun 9].

AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8.

https://doi.org/10.2214/ajr.19.22166

Diese retrospektive Studie evaluiert den Nutzen von CT und durchleuchtungsgestützten Schluckuntersuchungen bei der Diagnose einer Ösophagusperforation. Der Artikel beginnt mit der Bedeutung der Erkennung einer Ösophagusperforation, da die Mortalität bei verzögerter Behandlung bei nahezu 60% liegt. Die klinischen Symptome der Perforation sind unspezifisch, was wiederum die Bildgebung zu einem wichtigen Bestandteil der Diagnostik macht. Die Fluoroskopie wird oft als die bildgebende Methode der Wahl angesehen mit jedoch logistischen und technischen Einschränkungen, wie z.B. benötigtes Personal, welches über Nacht nur begrenzt vorhanden ist oder eine mögliche Unfähigkeit des Patienten, Anweisungen zu befolgen. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Aspiration, welche zu zusätzlichen invasiven Tests wie der Bronchoskopie führen kann. Fluoroskopischkann eine Perforation vermutet werden, wenn ein Kontrastmittelaustritt außerhalb des Ösophaguslumens vorliegt. Die CT umgeht viele dieser Einschränkungen und hat den Vorteil, weitere Erkenntnisse über den Thorax zu liefern. Aufgrund seiner Verfügbarkeit ist die CT oft die erste Untersuchung bei Patienten mit Verdacht auf Perforation.

Die Autoren beurteilten die Bildgebung über einen Zeitraum von 17 Jahren bei 103 Patienten mit Verdacht auf Ösophagusruptur, bei welchen innerhalb der ersten 24 Stunden sowohl eine CT als auch ein Ösophagogramm vorlag. Die CT-Befunde waren intramurale Luft, einen Wanddefekt und extraluminales orales Kontrastmittel. 9 Patienten hatten eine bestätigte Perforation, was angesichts des Zeitrahmens der Studie die Rarität der Erkrankung aufzeigt. Die CT zeigte eine Sensitivität von 100 %  und eine Spezifität von 80 %, mit einem positiv prädiktiven Wert von 32% und einem negativ prädiktiven Wert von 100%. Die Fluoroskopie war zu 78% sensitiv, 99% spezifisch, mit einem positiv prädiktiven Wert von 88% und einem negativ prädiktiven Wert von 98%.  Die Ergebnisse legen nahe, dass die CT empfindlicher ist als die Fluoroskopie und eine ergänzende Fluoroskopie nach negativer CT keinen Nutzen aufweist.

Bildgebung der Appendizitis Tipps und Tricks

Monsonis B, Mandoul C, Millet I, Taourel P.

Imaging of appendicitis: Tips and tricks [published online ahead of print, 2020 Jul 8].

Eur J Radiol. 2020;130:109165.

https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109165

Dieser Übersichtsartikel gibt einen vertieften Einblick in einen der weltweit häufigsten chirurgischen Notfälle, die akute Appendizitis. Klinisch und radiologisch kann eine akute Appendizitis verschiedene Erscheinungsformen und Komplikationen haben; für den Radiologen ist es wichtig diese zu kennen. Die Bildgebung spielt bei der Diagnose eine wichtige Rolle: Studien zeigen, dass die falsch postive Appendektomie-Rate durch eine Steigerung der präoperativen Bildgebung von 33% auf 99% von 21% auf 3% gesenkt werden kann. Ultraschall ist die Bildgebung der Wahl für Kinder, Schwangere und sehr dünne Patienten, und die Autoren geben Tipps zur Durchführung der Untersuchung, beginnend mit der Lokalisierung des ileocoecalen Übergangs und dann der Suche nach einer blind enden Struktur im Umkreis von 2-3 cm. Im Anschluss werden die CT-Protokolle diskutiert. Die Autoren erwähnen, dass in ihrer Institution bei schwangeren Patientinnen bei unklarem Ultraschallbefund mittels MRI weiter abgeklärt wird. Der Artikel diskutiert dann die bildgebenden Merkmale der Appendizitis, darunter eine entzündliche Wandverdickung der Appendix von mehr als 3 mm, eine Dilatation der Appendix, perifokale Fettgewebsimbibierung und vergrößerte, mesenteriale Lymphknoten. Der Artikel erwähnt kurz die Komplikationen einer akuten Appendizitis, die es zu identifizieren gilt, da sie das Patientenmanagement beeinträchtigen. Zu den Hauptkomplikationen gehören eine Perforation, eine Phlegmone, ein Abszess, entzündungsbedingter Dünndarmileus und die infektiöse Thrombophlebitis der Mesenterialvenen und der Pfortader.

Verwendungstendenzen in der abdominalen Bildgebung 2004-2016

Kramer MR, Levin DC, Rao VM.

Utilization Trends in Abdominal Imaging, 2004-2016.

AJR Am J Roentgenol. 2020;215(2):420-424.

https://doi.org/10.2214/AJR.19.22524

Dieser gesundheitspolitische Artikel analysiert die jüngsten Trends in der abdominopelvinen Bildgebung in den USA. Die Autoren untersuchten öffentlich zugängliche Dokumente, die vom Center for Medicare Services veröffentlicht wurden, um die Untersuchungszahlen zu erfassen. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Untersuchungzahlen der abdominopelvinen Bildgebung im Zeitraum von 2004-2016 leicht abnahm. Während die Untersuchungen mittels CT, CTA und MRT zunahmen, gabe es einen Rückgang bei den Röntgenbildern, der Fluoroskopie und nuklearmedizinischen Untersuchungen. Zwischen 2004 und 2016 nahm die Anzahl der abdominalen MRT von 8,5 auf 15,4 Untersuchungen pro 1000 Medicare-Empfängern zu, was einem Anstieg von 88% entspricht. Der stärkste Rückgang war bei der abdominalen Röntgenuntersuchung zu verzeichnen, die von 130 auf 92 pro 1000 Medicare-Empfängern sank. Die Ultraschall-Untersuchungen blieben konstant, mit einem Anstieg von 1,5%. Die CT stieg von 2004 bis 2010 von 226 auf 278 Untersuchungen und ging dann auf 159 pro 1000 Medicare-Empfängern zurück. Diese Fluktuation ist auf eine neue Medicare-Richtlinie von 2011 zurückzuführen. Zuvor konnten Abdomen und Becken separat und anschliessend nur noch gemeinsam verrechnet werden. Insgesamt stiegen die abdominellen Bildgebungen von 2004 bis 2010 von 558 auf 601 Untersuchungen pro 1000 Medicare-Empfängern und gingen dann bis 2016 auf 442 Untersuchungen pro 1000 Empfängern zurück.

Die Bursa Omentalis und Foramen Omentale: Anatomie, Embryologie und CT-Bildgebungsmerkmale pathologischer Prozesse

Elmohr MM, Blair KJ, Menias CO, et al.

The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes [published online ahead of print, 2020 Aug 12].

AJR Am J Roentgenol. 2020;1-9.

https://doi.org/10.2214/AJR.19.22749

Dieser Übersichtsartikel beschreibt die Anatomie, die Bildgebungsmerkmale und Pathologien der Bursa Omentalis und des Foramen omentale. Der Artikel beginnt mit der Embryologie der Bursa Omentalis, die durch die Rotation des Magens in der vierten Schwangerschaftswoche entsteht. Dann wird die Anatomie und die umliegenden Strukturen beschrieben. Die Bursa ist ein potenzieller Raum zwischen dem Magen und dem Pankreas, der an vielen Krankheitsprozessen beteiligt sein kann und ein Ausbreitungsweg von Pathologien innerhalb der Bauchhöhle darstellen kann. Der Artikel unterteilt Pathologien der Bursa Omentalis in Flüssigkeitsansammlungen, raumfordernde Läsionen und innere Hernien. Die Bursa Omentalis ist bei gesunden Patienten typischerweise kollabiert. Die akute Pankreatitis ist die häufigste Ursache für eine Flüssigkeitsansammlung in der Bursa Omentalis und tritt in bis zu 50% der Fälle auf. Peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen können sich zu Pseudozysten entwickeln, die sich oft bis in die Bursa ausdehnen. Es können auch Biliome und Hämatome auftreten, am häufigsten als Folge eines Traumas. Raumforderungen der Bursa Omentalis können neoplastisch sein, wobei bei malignen Neoplasien Metastasen häufiger als Primärtumore sind. Dabei handelt es sich um eine Peritonealkarzinose, wobei das Ovarialkarzinom und gastrointestinale Tumoren die häufigste Primärtumore sind. Zu den primären bösartigen Tumoren gehören das Liposarkom, das Leiomyosarkom und Gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Zu den gutartigen Tumoren der Bursa Omentalis gehören Lymphangiome und Teratome. Nichtneoplastische Erkrankungen wie Duplikationszysten, Milzarterienaneurysmen und seltener Abszesse und Tuberkulose können sich in der Bursa Omentalis manifestieren. Schließlich kann auch dazu kommen, dass innere Hernien in die Bursa Omentalis vorkommen. Dies geschieht meist durch eine Herniation von Dünndarm durch das Foramen omentale.

Multiple endokrine Neoplasien: Spektrum der abdominalen Manifestationen

Davila A, Menias CO, Alhalabi K, et al.

Multiple Endocrine Neoplasia: Spectrum of Abdominal Manifestations [published online ahead of print, 2020 Jul 13].

AJR Am J Roentgenol. 2020;1-11.

https://doi.org/10.2214/AJR.19.22542

Dieser Übersichtsartikel befasst sich mit den verschiedenen Subtypen der multiplen endokrinen Neoplasien (MEN). Die MEN-Syndrome sind seltene, autosomal-dominante Erkankungen, die zwei oder mehr endokrine Drüsen betreffen. Abdominale Manifestationen sind bei den MEN-Subtypen häufig und werden in diesem Artikel beschrieben. Bei MEN Typ-1 treten Nebenschilddrüsen-, Pankreas- und Hypophysentumoren aber auch Nebennierenrindenkarzinome, Karzinoide und faziale Angiofibrome auf. Bis zu 80% der Patienten mit MEN 1 erkranken an einem neuroendokrinen Tumor des Pankreas. Dies sind hypervaskuläre Tumore mit kräftiger Kontrastmittel-Anreicherung in der frühen arteriellen Phase. Unterschieden wird zwischen hormon-aktiven und -inaktiven Tumoren mit möglichen, klinischen Syndromen. Im Artikel werden die einzelnen Typen im detail beschrieben. MEN 2A ist mit medullärem Schilddrüsenkarzinom, Nebenschilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom assoziiert, während sich MEN 2B durch das Fehlen einer Hyperplasie der Nebenschilddrüse und das Vorhandensein nicht-endokriner Merkmale wie marfanoider Habitus und Schleimhautneurinome auszeichnet. Die vermehrte Hormonsekretion kann zu weiteren Befunde wie zum Beispiel verminderte Knochendichte oder Nephrolithiasis bei Hyperparathyroidismus führen. MEN-Syndrome können a-/oligosymptomatisch sein, weswegen die Rolle des Radiologen bei der Detektion und bei Verlaufskontrollen wichtig ist.

Volumen der Pankreasnekrose – Ein neuer bildgebender Biomarker für den Schweregrad der akuten Pankreatitis

Pamies-Guilabert J, Del Val Antoñana A, Collado JJ, Rudenko P, Meseguer A.

Pancreatic necrosis volume – A new imaging biomarker of acute pancreatitis severity [published online ahead of print, 2020 Jul 24].

Eur J Radiol. 2020;130:109193.

https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109193

Es gibt mehrere bekannte Einteilungen, die das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einer akuten Pankreatitis anhand klinischer Daten abschätzen. CT-basierte Schweregradskalen sind möglicherweise unzuverlässig. Die Autoren dieser retrospektiven Studie zeigen, dass die in der CT gemessene Quantifizierung des Pankreasnekrosevolumens (PNV), ein radiologischer Biomarker für die Abschätzung von Komplikationen sein kann. Die Autoren untersuchten 163 Fälle von akuter Pankreatitis bei hospitalisierten Patienten über einen Zeitraum von 2 Jahren bei welchen innerhalb des PACS-Systems das Volumen von hypodensen Parenchymarealen und damit assoziierten, nekrotischen Kollektionen bestimmt wurde. Es wurde festgestellt, dass das PNV eine lineare Korrelation mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts zeigt sowie statistisch signifikant mit Organversagen, Infektionen, Bedarf einer Intensivpflege und der Notwendigkeit einer chirurgischen oder perkutanen Intervention assoziiert ist. Die Studie ergab, dass im Vergleich zu vier anderen Schweregradskalen, darunter der CTSI und der Balthazar-Score, das PNV der genaueste Parameter bei der Vorhersage von multiplem Organversagen, Intensivpflegebedarf oder der Notwendigkeit eines therapeutischen Eingriffs ist. Der Schwellenwert für die Vorhersage von Komplikationen lag bei 75 cc, wobei dieser Wert eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 78% erreichte.

Beurteilung von penetrierenden Bauch- und Beckentraumata

Durso AM, Paes FM, Caban K, et al.

Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma [published online ahead of print, 2020 Jul 24].

Eur J Radiol. 2020;130:109187.

https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187

Dieser Übersichtsartikel beschreibt die Bildgebung bei penetrierendem Bauchtrauma. Traumata sind die häufigste Todesursache bei jungen Patienten, wobei 70% stumpf sind und nur ein Teil davon das Abdomen betreffen. Es wird die Epidemiologie von penetrierenden Abdominaltraumata, ballistische Aspekte bei Schussverletzungen, Stich- und Schrapnellverletzugnen beschrieben. Diskutiert wird das CT-Protokoll, wobei mehr auf enterale Kontrastmittelgabe als auf verschiedene Kontrastmittelphasen eingegangen wird. Es werden die CT-Befunde der verschiedenen Organe beschrieben und auf die Trauma-Klassifikationen eingegangen. Eine chirurgische oder interventionelle Therapie  wird bei Organverletzungen mit arterieller Blutung oder Gefäßverletzungen wie Pseudoaneurysma oder AV-Fistel, eine intraperitoneale Blasenruptur, eine Verletzung des linken Zwerchfells, Darm- und Gefässverletzungen benötigt. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird die wichtige Rolle des Radiologen in der Triage bezüglich Interventionsbedarf und damit die Bedeutung als Teil des Traumateams betont.

Ein Radiomics-Modell der CT- Bildgebung der Leber zur Risikoeinschätzung einer hepatischen Enzephalopathie bei Hepatitis B-assoziierter Zirrhose

Cao JM, Yang JQ, Ming ZQ, et al.

A radiomics model of liver CT to predict risk of hepatic encephalopathy secondary to hepatitis B related cirrhosis [published online ahead of print, 2020 Jul 26].

Eur J Radiol. 2020;130:109201.

https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109201

Diese retrospektive Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, ein Radomic-basitertes Modell zu erstellen, um eine Risikoeinschätzung einer eine hepatische Enzephalopathie als Folge einer mit Hepatitis B-assoziierten Zirrhose vorherzusagen. Der Artikel diskutiert die Epidemiologie der Hepatitis B, mit weltweit 257 Millionen erkrankten Personen. In bis zu 20% der Fälle verläuft die Infektion chronisch, mit dem Risiko einer Zirrhose und den damit verbundenen Komplikationen. Die hepatische Enzephalopathie ist eine der schwerwiegenden Komplikationen der Zirrhose und hat sich als schlechtes prognostisches Zeichen mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität erwiesen. Der Artikel diskutiert dann das Konzept der Radiomics, bei der bildgebende Verfahren verwendet werden, um Daten in anhand von Algorithmen zu analysieren, um zelluläre Merkmale und klinische Daten zu charakterisieren. In dieser Studie wurden dreiphasige CT-Scans des Abdomens für die Erstellung des Modells verwendet. Damit wurden Daten wie Leberform, Lage, Konvexität, Abrundung der Leberwinkel, Unebenheiten, Vorhandensein von Aszites und komplexere Daten, die von einem Softwaresystem extrahiert wurden, erfasst. In Kombination mit klinischen Parametern erwies sich das Modell bei der Vorhersage einer hepatischen Enzephalopathie bei den 304 gescannten Patienten als bis zu 93% akkurat. Die Studie zeigt eine weitere Möglichkeit des sich rasch entwickelnden Gebiets der Radiomics auf.

Abdominopelvine CT-Befunde bei Patienten mit Coronavirus (COVID-19)

Goldberg-Stein S, Fink A, Paroder V, Kobi M, Yee J, Chernyak V.

Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19).

Abdom Radiol (NY). 2020;45(9):2613-2623.

https://doi.org/10.1007/s00261-020-02669-2

Während das SARS-CoV-2 Virus am häufigsten mit Atemwegserkrankungen in Verbindung gebracht wird, untersucht diese retrospektive Studie die abdominopelvinen Befunde bei Patienten mit SARS-CoV-2. Es wurden sämtliche abdominopelvinen CT-Studien untersucht, bei welchen innert 2 Wochen ein positiver Abstrich vorlag. Insgesamt wurden 141 CT-Studien analysiert. Die Symptome waren mannigfaltig, die häufigsten waren Bauchschmerzen, Erbrechen und Fieber. Bei insgesamt 57% der Patienten lag ein abdominopelviner Befund vor, dabei war der Gastrointestinaltrakt mit 31% am häufigsten betroffen. Dabei handelte es sich am häufigsten um eine Darmwandverdickung. Weitere Befunde betrafen die Gallenblase, die Gallengänge, die Nieren, die Harnblase, die Peritonealhöhle mit Aszites oder freier Luft oder unspezifische Weichteilveränderungen. Bei insgesamt 70% der Patienten wurden Parenchymveränderungen in der Lungenbasis vorgefunden. Einige Limitationen werden von den Autoren aufgeführt, unter anderem, dass viele Befunde möglicherweise nicht mit der Viruserkrankung in kausalem Zusammenhang stehen.

Akute Appendizitis während der Coronavirus-Pandemie (COVID-19): Änderungen in klinischer Präsentation und CT-Befunden

Romero J, Valencia S, Guerrero A.

Acute Appendicitis During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings.

J Am Coll Radiol. 2020;17(8):1011-1013.

https://doi.org/10.1016/j.jacr.2020.06.002

In mehreren Studien weltweit wurde aufgezeigt, dass seit Beginn der Coronavirus-Pandemie weniger Patienten medizinische Hilfe suchen, dass aber die Einweisungsraten auf der Intensivstation gestiegen sind. Die Hypothese der retrospektiven Studie war, dass während der SARS-CoV-2 Pandemie häufiger fortgeschrittene oder komplikative Verläufe einer Appendizitis akuta diagnostiziert werden. Verglichen wurde ein Zeitraum während der Pandemit und der gleiche Zeitraum im Jahr 2019.

In 2019 wurden 141 CT-Scans und in 2020 55 Untersuchungen durchgeführt, was einer Reduktion von 61% entspricht. Dabei waren 2019 30% positiv und 2020 46% positiv, was einen statistisch signifikanten Anstieg darstellt. Zusätzlich bewerteten die Autoren den Schweregrad der Appendizitis, wobei während der Pandemie statistisch signifikant mehr schwere Fälle im Vergleich zu vor der Pandemie vorgefunden wurden. Die Autoren führen ihre Resultate auf die strikte Ausgangssperre während dem untersuchten Zeitintervall in Kolumbien zurück.