Utilidad diagnóstica de la TC y el esofagograma por fluoroscopia para la sospecha de perforación esofágica en el servicio de urgencias
Wei CJ, Levenson RB, Lee KS.
Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department [published online ahead of print, 2020 Jun 9].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8.
https://doi.org/10.2214/ajr.19.22166
Este estudio retrospectivo evalúa la utilidad de la TC y los esofagramas por fluoroscopia en el diagnóstico de la perforación esofágica. El artículo comienza discutiendo la importancia de identificar la perforación esofágica, con una mortalidad cercana al 60% si se retrasa el tratamiento. Los síntomas clínicos de la perforación son inespecíficos, lo que hace que las imágenes sean un componente importante en el diagnóstico. La fluoroscopia se considera a menudo como el estudio de imagen de elección, sin embargo, tiene limitaciones logísticas como requerir personal adecuado, que puede ser limitado durante la noche y puede estar limitado por la incapacidad del paciente para seguir las instrucciones. Además, existe el riesgo de aspiración, que puede conducir a pruebas invasivas adicionales, como la broncoscopia. Un examen de fluoroscopia puede considerarse positivo para perforación si hay extraluminización de contraste fuera de la luz esofágica. La TC evita muchas de estas limitaciones logísticas y tiene la ventaja de proporcionar más información sobre el mediastino y el tórax. Dada su accesibilidad, la TC suele ser el estudio inicial en un paciente que se presenta con sospecha de perforación.
Los autores observaron 103 pacientes mayores de 17 años a los que se les realizó una tomografía computarizada y un esofagograma que se presentaron a su departamento de emergencias con sospecha de perforación esofágica. Los hallazgos de la TC incluyeron la presencia de cualquiera de los siguientes: aire en la pared esofágica, defecto de la pared esofágica y contraste oral extraluminal. De esta población, 9 tenían perforaciones confirmadas, lo que demuestra la rareza de las perforaciones dado el período de tiempo del estudio. El estudio encontró que la TC era 100% sensible para diagnosticar perforación, 80% específica, 32% VPP y 100% VPN. La fluoroscopia fue 78% sensible, 99% específica, 88% VPP y 98% VPN. Los hallazgos sugieren que la TC es más sensible que la fluoroscopia, y si un paciente tiene una TC negativa, es poco probable que la fluoroscopia demuestre perforación.
Imágenes en apendicitis: consejos y trucos
Monsonis B, Mandoul C, Millet I, Taourel P.
Imaging of appendicitis: Tips and tricks [published online ahead of print, 2020 Jul 8].
Eur J Radiol. 2020;130:109165.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109165
Este artículo de revisión ofrece una mirada en profundidad a uno de los procedimientos quirúrgicos de emergencia más comunes en todo el mundo, apendicitis aguda. Clínica y radiológicamente, la apendicitis aguda puede tener diversas presentaciones y complicaciones. Es importante que el radiólogo conozca las manifestaciones de apendicitis aguda. Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico, con los autores haciendo referencia a estudios que mostraron una tasa de apendicectomía normal del 3% cuando el 99% de los pacientes con sospecha de apendicitis se les tomó una imagen, en contraposición a una tasa de apendicectomía normal del 21% cuando solo se tomaron imágenes al 33% de los pacientes.
La ecografía es la modalidad de imagen de elección para niños, mujeres embarazadas y pacientes muy delgados, y los autores dan consejos para encontrar el apéndice en la ecografía, comenzando con la localización de la unión ileocecal y luego buscando un final ciego a 2-3 cm de la válvula ileocecal. El artículo analiza diferentes protocolos de TC para evaluar el apéndice, incluida la TC enfocada en la parte inferior del abdomen, la TC de dosis baja y la utilidad del contraste intravenoso. Los autores mencionan que en su institución de origen, la resonancia magnética es la imagen de segunda línea después de la ecografía para pacientes embarazadas si los resultados son ambiguos.
Luego, el artículo revisa las características de imágenes comunes de la apendicitis, incluido el engrosamiento inflamatorio de la pared apendicular mayor de 3 mm, la dilatación del apéndice, la estriación de la grasa periapendicular y el crecimiento de los ganglios linfáticos mesentéricos.
El artículo menciona brevemente las complicaciones de la apendicitis aguda, que es importante identificar ya que afectan el manejo del paciente. Las principales complicaciones incluyen perforación, flegmón, absceso, obstrucción del intestino delgado relacionada con la inflamación y pileflebitis; una tromboflebitis infecciosa de la vena mesentérica o de la circulación portal.
Tendencias de utilización de las imágenes abdominales, 2004-2016
Kramer MR, Levin DC, Rao VM.
Utilization Trends in Abdominal Imaging, 2004-2016.
AJR Am J Roentgenol. 2020;215(2):420-424.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22524
Este artículo de política sanitaria analiza las tendencias recientes en las imágenes abdominopélvicas en la población de Medicare. Los autores examinaron los documentos disponibles públicamente, publicados por el Centro de Servicios de Medicare para evaluar el volumen de procedimientos, la especialidad del proveedor de pedidos y otra información administrativa. El estudio concluyó que en el período de 2004 a 2016, la utilidad de las imágenes abdominales disminuyó ligeramente. Si bien aumentaron las tasas de TC, AngioTC y RM, esto se compensó con una disminución en el uso de radiografías, fluoroscopia y exámenes de medicina nuclear. En particular, de 2004 a 2016, el uso de resonancia magnética abdominal aumentó de 8,5 a 15,4 estudios por 1000 beneficiarios de Medicare, un aumento del 88%. La mayor disminución fue en la radiografía abdominal, que bajó de 130 a 92 por cada 1000 beneficiarios de Medicare. El ultrasonido se mantuvo relativamente uniforme, con un aumento del 1,5% durante ese mismo tiempo. TC aumentó de 226 exámenes a 278 de 2004 a 2010, y luego disminuyó a 159 por cada 1000 beneficiarios de Medicare. Esta fluctuación se puede atribuir a la introducción de la agrupación de códigos en 2011. Antes de ese año, las TC del abdomen y la pelvis realizadas al mismo tiempo se podían facturar como dos estudios separados, y con la agrupación de códigos debían facturarse como un solo examen. En general, las tasas de diagnóstico por imágenes abdominales aumentaron de 558 a 601 estudios por cada 1000 beneficiarios de Medicare entre 2004 y 2010, y luego disminuyeron a 442 estudios por cada 1000 beneficiarios en 2016.
El saco menor y el foramen de Winslow: anatomía, embriología y apariencia de los procesos patológicos por TC
Elmohr MM, Blair KJ, Menias CO, et al.
The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes [published online ahead of print, 2020 Aug 12].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-9.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22749
Este artículo de revisión detalla la anatomía, las características de las imágenes y la patología del saco menor y el agujero de Winslow. El artículo comienza discutiendo la embriología del saco menor, que surge cuando el estómago rota durante la cuarta semana de gestación. Luego, el artículo describe la anatomía y los límites del saco menor, rodeado por múltiples órganos. El saco menor es un espacio potencial entre el estómago y el páncreas involucrado en muchos procesos patológicos y un conducto para la propagación de enfermedades dentro de la cavidad peritoneal. El artículo clasifica las patologías del saco menor en categorías de, colecciones de líquido, lesiones que ocupan espacio y hernias internas. El saco menor generalmente se colapsa en pacientes sanos. Las acumulaciones de líquido pueden ser transudados, como ascitis simple, o pueden ser exudados y el resultado de una condición inflamatoria o infecciosa de un órgano cercano. La pancreatitis aguda es la causa más común de acumulación de líquido en el saco menor y ocurre hasta en el 50% de los casos. Las acumulaciones de líquido peripancreático pueden convertirse en seudoquistes con el tiempo, que a menudo se extienden hacia el saco menor. También se pueden observar biliomas y hematomas, con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo. Las masas del saco menor pueden ser neoplásicas. Las metástasis son más comunes que los tumores primarios y, a menudo, se asocian con carcinomatosis peritoneal, siendo los cánceres de ovario y gastrointestinal la fuente más común. Los tumores malignos primarios incluyen liposarcoma, leiomiosarcoma y GIST. Los tumores benignos del saco menor incluyen linfangiomas y teratomas. En el saco menor pueden manifestarse afecciones no neoplásicas como quistes de duplicación, aneurismas de la arteria esplénica y, más raramente, abscesos y tuberculosis. Por último, puede ocurrir una hernia interna en el saco menor, casi siempre con una hernia del intestino delgado a través del foramen de Winslow.
Neoplasia endocrina múltiple: espectro de manifestaciones abdominales
Davila A, Menias CO, Alhalabi K, et al.
Multiple Endocrine Neoplasia: Spectrum of Abdominal Manifestations [published online ahead of print, 2020 Jul 13].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-11.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22542
This review article looks at the various subtypes of multiple endocrine neoplasia (MEN). The MEN syndromes are rare autosomal-dominant disorders that affect two or more endocrine glands. Abdominal manifestations are common to the MEN subtypes covered in this review. The main components of MEN 1 include parathyroid, pancreatic, and pituitary tumors, however, adrenocortical, carcinoid, and facial angiofibromas may also occur with increased frequency. Up to 80% of patients with MEN 1 will have a pancreatic neuroendocrine tumor, which are often highly vascular and seen on imaging as enhancing in the early arterial phase, and may be further categorized as solid or cystic. The article gives further imaging findings of PNETs by classification as gastrinomas, insulinomas, VIPomas, and somatostatinomas. MEN 2A is associated with medullary thyroid cancer, parathyroid glands, and pheochromocytomas, while MEN 2B is distinguished by the lack of parathyroid hyperplasia and the presence of non-endocrine features such as marfanoid habitus and mucosal neuromas. Abdominal imaging findings may additionally manifest with findings related to hormone oversecretion, such as decreased bone density, nephrolithiasis, and peptic ulcers. While radiologists may not make the diagnosis of MEN, delays in diagnosis of complications can affect management and prevent adequate surveillance, leading to significant morbidity and mortality.
Este artículo de revisión analiza los diversos subtipos de neoplasia endocrina múltiple (NEM). Los síndromes de NEM son trastornos autosómicos dominantes poco frecuentes que afectan a dos o más glándulas endocrinas. Las manifestaciones abdominales son comunes a los subtipos de NEM cubiertos en esta revisión. Los componentes principales de NEM 1 incluyen tumores paratiroideos, pancreáticos e hipofisarios; sin embargo, los angiofibromas adrenocorticales, carcinoides y faciales también pueden ocurrir con mayor frecuencia. Hasta el 80% de los pacientes con NEM 1 tendrán un tumor neuroendocrino pancreático, que a menudo es muy vascular y se observa en las imágenes como realce en la fase arterial temprana, y puede clasificarse además como sólido o quístico. El artículo proporciona más hallazgos de imagen de los TNEP clasificándolos como gastrinomas, insulinomas, VIPomas y somatostatinomas. La NEM 2A se asocia con cáncer de tiroides medular, glándulas paratiroides y feocromocitomas, mientras que la NEM 2B se distingue por la ausencia de hiperplasia paratiroidea y la presencia de características no endocrinas como el hábito marfanoide y los neuromas de la mucosa. Los hallazgos de las imágenes abdominales pueden manifestarse además con hallazgos relacionados con la secreción excesiva de hormonas, como disminución de la densidad ósea, nefrolitiasis y úlceras pépticas. Si bien los radiólogos pueden no realizar el diagnóstico de NEM, las demoras en el diagnóstico de las complicaciones pueden afectar el manejo y prevenir una vigilancia adecuada, lo que lleva a una morbilidad y mortalidad significativas.
Volumen de necrosis pancreática: un nuevo biomarcador de imágenes de la gravedad de la pancreatitis aguda
Pamies-Guilabert J, Del Val Antoñana A, Collado JJ, Rudenko P, Meseguer A.
Pancreatic necrosis volume – A new imaging biomarker of acute pancreatitis severity [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109193.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109193
Existen varias escalas de gravedad bien conocidas que evalúan el riesgo de morbilidad y mortalidad de la pancreatitis aguda utilizando datos clínicos, y algunos sistemas de clasificación radiológica que pueden no ser fiables. Los autores de este estudio retrospectivo muestran que la cuantificación del volumen de necrosis pancreática (VNP), medido en la TC, es un biomarcador radiológico altamente correlacionado con las complicaciones pancreáticas agudas. Los autores evaluaron 163 casos de pancreatitis aguda en pacientes hospitalizados durante dos años, y encontraron que el VNP tiene una correlación lineal con el tiempo de estancia hospitalaria, así como asociaciones estadísticamente significativas con insuficiencia orgánica, infección, ingreso a la UCI y necesidad de cirugía o intervención percutánea. El estudio encontró que, en comparación con otras cuatro escalas de gravedad, incluido el índice radiológico de gravedad en TC y las puntuaciones de Balthazar, el VNP era el parámetro más preciso para predecir la insuficiencia orgánica múltiple, la admisión en la UCI o la necesidad de un procedimiento terapéutico. La necrosis pancreática se definió como áreas de hipoatenuación del parénquima pancreático y cualquier colección necrótica asociada, y el volumen se calculó con el uso de herramientas dentro de su sistema PACS. Los autores encontraron un rango de 0-1575 cc de necrosis en su cohorte, con una media de 242 cc y una mediana de 64 cc. El valor umbral para predecir complicaciones fue de 75 cc, alcanzando este número una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78%. Dados los resultados del estudio, los autores concluyen que el volumen de necrosis pancreática es un parámetro confiable para predecir las complicaciones de la pancreatitis aguda.
Evaluación de traumatismos penetrantes abdominales y pélvicos
Durso AM, Paes FM, Caban K, et al.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109187.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187
Este artículo de revisión comienza discutiendo la epidemiología detrás del trauma penetrante, que es la principal causa de muerte en la población menor de 44 años, y mientras que el trauma cerrado representa aproximadamente el 70% de esos casos, el trauma penetrante sigue siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad. Los autores clasifican el trauma penetrante como balístico, para incluir heridas de bala, y no balístico, que incluye puñaladas y otras heridas punzantes. El artículo ofrece una descripción general de la ciencia de la balística de heridas, estudia el comportamiento de los proyectiles dentro del tejido vivo y las lesiones que pueden causar, y analiza los mecanismos de transferencia de energía que conducen a la lesión tisular. La revisión también menciona patrones de lesiones observados en lesiones secundarias por explosión, que son causadas por escombros voladores. El protocolo óptimo de TC para traumatismos es un tema controvertido, con algunos defensores del contraste triple: IV, oral y rectal, mientras que algunos estudios demuestran la eficacia del contraste IV solamente. Es importante señalar que cuando se usa contraste entérico, la falta de extravasación no excluye la lesión. Luego, la revisión analiza los hallazgos de la TC que requieren tratamiento e incluyen extravasación arterial, lesiones vasculares contenidas como pseudoaneurismas y otras lesiones vasculares importantes, ruptura intraperitoneal de la vejiga y lesión hemidiafragmática izquierda. El artículo continúa brindando información detallada sobre las lesiones traumáticas penetrantes de los diferentes órganos sólidos, e incluye los sistemas de clasificación de las lesiones traumáticas de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma. La amplia disponibilidad de la TC se ha convertido en una herramienta de clasificación para ayudar a los cirujanos traumatólogos a seleccionar qué pacientes hemodinámicamente estables requerirán cirugía en lugar de tratamiento no quirúrgico, lo que confirma la importancia del radiólogo como parte del equipo de traumatología.
Un modelo radiómico de TC hepática para predecir el riesgo de encefalopatía hepática secundaria a cirrosis relacionada con la hepatitis B
Cao JM, Yang JQ, Ming ZQ, et al.
A radiomics model of liver CT to predict risk of hepatic encephalopathy secondary to hepatitis B related cirrhosis [published online ahead of print, 2020 Jul 26].
Eur J Radiol. 2020;130:109201.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109201
Este estudio retrospectivo se realizó con la intención de utilizar datos radiómicos de tomografías computarizadas para construir un modelo capaz de predecir la encefalopatía hepática secundaria a la cirrosis relacionada con la hepatitis B. El artículo comienza discutiendo la epidemiología de la hepatitis B, con 257 millones de portadores en todo el mundo. Hasta el 20% de esos pacientes desarrollarán hepatitis crónica, que luego pueden desarrollar cirrosis y las complicaciones que la acompañan. La encefalopatía hepática es una de las complicaciones graves de la cirrosis y se ha demostrado que es un signo de mal pronóstico, con un impacto negativo en la calidad de vida. Luego, el artículo analiza el concepto de radiómica, utilizando características de imágenes para extraer datos en algoritmos avanzados en un intento de caracterizar las características celulares y los datos clínicos. Este estudio utilizó tomografías computarizadas abdominales de triple fase para extraer datos como la forma del hígado, la orientación, la convexidad, la redondez, la aspereza, la presencia de ascitis y datos avanzados extraídos por un sistema de software para crear su modelo. Cuando se combinó con el valor clínico de la albúmina sérica, se encontró que el modelo tenía una precisión de hasta el 93% para predecir la presencia de encefalopatía hepática en los 304 pacientes escaneados. El estudio demuestra otra posibilidad más en el campo de la radiómica en rápida evolución.
Hallazgos de la TC abdominopélvica en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID ‐ 19)
Goldberg-Stein S, Fink A, Paroder V, Kobi M, Yee J, Chernyak V.
Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Abdom Radiol (NY). 2020;45(9):2613-2623.
https://doi.org/10.1007/s00261-020-02669-2
Si bien el virus COVID-19 se asocia más comúnmente con enfermedades respiratorias, este artículo examina los hallazgos abdominopélvicos en pacientes con COVID-19. El artículo menciona que los hallazgos en una tomografía computarizada abdominal pueden ser el primer signo de COVID-19, ya que las bases pulmonares suelen ser parte de la exploración, y el 57% de los pacientes con imágenes tenían hallazgos típicos de COVID-19 en las bases pulmonares. El estudio examinó a 141 pacientes positivos para COVID-19 que se sometieron a una tomografía computarizada abdominopélvica dentro de las dos semanas posteriores a su prueba positiva, y encontró que el 57% tenía hallazgos positivos. Los síntomas clínicos informados en pacientes con COVID-19 positivos incluyen náuseas, vómitos y heces blandas. En este estudio retrospectivo, los autores encontraron que la anomalía de imagen más común era el engrosamiento mural del colon. Otros hallazgos comunes fueron distensión de la vesícula biliar, estriación renal inespecífica y engrosamiento de la pared de la vejiga. La edad más joven, el sexo masculino y los niveles más bajos de hemoglobina fueron predictores independientes de resultados positivos en la TC. Los autores afirman que se requieren estudios adicionales para una evaluación adicional de los hallazgos abdominales y reconocen una limitación de su estudio de que algunos de estos hallazgos pueden deberse a una enfermedad crónica o no estar relacionados con COVID-19.
Apendicitis aguda durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): cambios en la presentación clínica y los hallazgos de la TC
Romero J, Valencia S, Guerrero A.
Acute Appendicitis During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings.
J Am Coll Radiol. 2020;17(8):1011-1013.
https://doi.org/10.1016/j.jacr.2020.06.002
Este artículo comienza señalando que varios estudios en todo el mundo han demostrado una tendencia a que menos pacientes se presenten a los servicios de emergencia desde el inicio de la pandemia de coronavirusm con un aumento significativo en las tasas de ingreso a cuidados intensivos. Al abordar específicamente la apendicitis, los autores han observado una tendencia similar, con menos casos generales, pero más casos con presentaciones avanzadas. Los autores presentan un estudio retrospectivo que compara el mismo período de tres meses en pre-pandemia de 2019 y durante la pandemia de 2020. Se realizaron 141 tomografías computarizadas en el período de 2019 para evaluar la apendicitis, con un 30% de resultados positivos, y 55 exploraciones en el período de 2020, con un 46% positivo, un aumento estadísticamente significativo. Además, los autores evaluaron la gravedad de la apendicitis clasificando la presentación en cinco categorías, desde apendicitis probable hasta apendicitis con ruptura complicada. El período intra-pandémico encontró un aumento estadísticamente significativo en la proporción de casos graves en comparación con antes de la pandemia. Los autores creen que los cambios en la presentación se debieron a que su país de origen, Colombia, emitió una orden obligatoria de quedarse en casa.
References
