Stump Appendicitis: Clinical and CT Findings
Enzerra et. al
AJR
Questo articolo esamina l’appendicite del moncone appendicolare (“stump appendicitis”), un’entità rara caratterizzata da infiammazione o ostruzione dell’appendice residua in seguito all’appendicectomia. Le informazioni presenti in letteratura sulla “stump appendicitis” sono relativamente rare, in parte si ritiene che ciò sia dovuto alla poca familiarità da parte del medico e del radiologo che porta ad una mancata diagnosi.
Questa serie di casi esamina 14 pazienti e presenta dati demografici, casi e caratteristiche imaging della “stump appendicitis”. Il tempo medio tra l’appendicectomia e la diagnosi di “stump appendicitis” era di 5,1 anni, con un intervallo da 1 mese a 17 anni. I reperti TC includono le caratteristiche tipiche dell’appendicite: infiammazione del grasso circostante, liquido pericecale e alterazioni infiammatorie del moncone. La dimensione media del moncone infiammato era di 3,2 cm di lunghezza per 1,1 cm di larghezza. Ulteriori indizi per la diagnosi includono un’appendicolite e la presenza di materiale di sutura alla base dell’infiammazione. La perforazione del moncone è stata osservata in quasi un terzo dei casi e “diversi” pazienti sono stati sottoposti a drenaggio dell’ascesso, appendicectomia residua o ileocecectomia.
L’articolo suggerisce che l’appendicectomia laparoscopica è un fattore predisponente, poiché la tecnica porta a un campo visivo ridotto, che può rendere difficile visualizzare correttamente il moncone appendicolare. Inoltre, se l’appendicite iniziale è complicata da perforazione, necrosi o ascesso, la visualizzazione della base appendicolare diventa difficile, aumentando il rischio di resezione subtotale e successiva occlusione luminale che porta all’appendicite del moncone.
HCC Screening: Is ultrasound still needed? Point and Counterpoint.
Kamaya A, Rodgers SK.
HCC Screening: Is Ultrasound Still Needed at Transplant Centers? – Point: Yes, Ultrasound Remains First Line. AJR August 19, 2020. Olson MC, Venkatesh SK.
HCC Screening: Is Ultrasound Still Needed at Transplant Centers? – Counterpoint: No, CT/MR is the Way to Go. AJR 8/5/2020.
Questo è un interessante dibattito sull’utilità dello screening ecografico o della sorveglianza per i pazienti ad alto rischio di carcinoma epatocellulare. Attualmente, gli ultrasuoni sono comunemente usati come esame di prima linea e solo per pazienti ritenuti candidati non adatti all’esame ecografico si raccomanda l’uso di modalità di imaging alternative. Alcuni degli argomenti a favore dell’ecografia includono la disponibilità, il costo e la facilità della procedura, che non richiede l’uso di contrasto o sedazione. La sensibilità dell’ecografia nello screening ha dimostrato di raggiungere l’80%, con una specificità superiore al 90%. L’autore afferma che l’imaging TC/RM può avere una migliore accuratezza, anche se questa accuratezza da sola non costituisce il miglior test di screening e, perciò, l’autore ritiene che l’ecografia si adatti meglio alla definizione di un test di screening appropriato. Inoltre, negli esami di follow-up dopo il trapianto di fegato, l’ecografia doppler ha la capacità aggiuntiva di confermare la pervietà del sistema vascolare epatico. La controparte sostiene che la TC o la RM rappresentano esami migliori principalmente per via della superiore capacità di diagnosticare precocemente l’HCC, e che l’ecografia presenta limiti nel rilevamento della malattia precoce potenzialmente curabile. L’autore fornisce riferimenti bibliografici con statistiche che sostengono la superiorità della risonanza magnetica (RM) rispetto all’ecografia nel rilevamento dei tumori nel complesso e in fase iniziale. Gli autori notano che gli svantaggi dell’imaging di secondo livello includono il costo e la durata e avanzano l’idea di protocolli RM abbreviati. Un altro vantaggio dell’imaging di secondo livello è la capacità di caratterizzare completamente le lesioni con una scansione, mentre i pazienti con un risultato positivo agli ultrasuoni verranno indirizzati per eseguire TC o RM.
Serial MRI Findings After Endoscopic Removal of Button Battery From the Esophagus
Riedesel et. al.
AJR
Questo articolo serve a caratterizzare la storia naturale dei reperti di risonanza magnetica (RM) nei bambini dopo la rimozione endoscopica di una batteria dall’esofago. L’articolo esamina 19 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione. All’endoscopia, tutti i 19 pazienti presentavano erosione della mucosa o necrosi tissutale. Non ci sono stati casi di lesioni a tutto spessore o perforazione. In questi 19 pazienti, sono stati eseguiti 48 esami RM, con lo studio iniziale eseguito entro 48 ore dalla rimozione. I reperti di imaging entro i primi due giorni includono edema esteso ed enhancement del grasso mediastinico regionale, con edema persistente in tutti gli studi, incluse tutte e quattro le risonanze magnetiche eseguite almeno 22 giorni dopo la rimozione. L’RM ha anche dimostrato un’irregolarità della mucosa in tutti i casi alla scansione iniziale. I reperti relativi alla presenza di diverticolo esofageo sono stati identificati inizialmente nel 40% dei pazienti con lesione esofagea prossimale, definita tra C6 e T3, e nel 43% dei pazienti con lesione esofagea distale. I reperti in sede prossimale si erano risolti alla RM di follow-up, ma persistevano quelli in sede esofaga inferiore. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a fluoroscopia, con perdita contenuta osservata in 4 su 19 casi, con irregolarità della mucosa osservata in 16 casi e ulcerazione in 8 casi. Gli autori notano che la TC può essere utilizzata, ma c’è il rischio di radiazioni per il paziente e l’RM ha migliorato la risoluzione dei tessuti molli, consentendo una valutazione più dettagliata delle strutture. Gli autori affermano che nel loro istituto la TC viene utilizzata per la valutazione relativa all’ingestione di batterie solo quando la RM è controindicata, come nel caso di sospetta ritenzione di frammenti metallici.
Infected versus sterile abdominal fluid collections in postoperative CT: a scoring system based on clinical and imaging findings
Radosa et al.
Abdominal Radiology
Questo articolo è stato creato con l’obiettivo di utilizzare un sistema di punteggio per caratterizzare le raccolte fluide intra-addominali nei pazienti in fase post-operatoria. L’articolo inizia discutendo i diversi tipi di raccolte fluide dopo l’intervento chirurgico, inclusi sieromi, ematomi, ascessi, etc. L’infezione si verifica fino al 5% nelle ferite pulite e nel 27% delle ferite settiche, con mortalità delle raccolte infette che arriva fino all’80%, se non trattata. Gli autori hanno creato un sistema di punteggio utilizzando le seguenti variabili, in ordine decrescente di peso: PCR sierica ≥150 mg/L (4 punti), gas all’interno della raccolta (3 punti), attenuazione in TC della raccolta ≥20 HU (2 punti) ed enhancement della raccolta (2 punti). Gli autori hanno rilevato che un punteggio di ≥5 punti era predittivo di una raccolta di fluida infetta, con una sensibilità dell’85% e una specificità del 79%. Campioni di liquido drenato sono stati inviati al laboratorio per avere conferma dell’infezione. Gli autori affermano che un sistema di punteggio come quello che hanno creato consentirà una migliore gestione del paziente.
Imaging Spectrum of Duodenal Emergencies
Gosangi et al
Radiographics
Questa revisione discute il duodeno e le emergenze, comprese quelle che derivano direttamente dal duodeno e quelle in cui il duodeno è solo secondariamente coinvolto. L’articolo tratta inizialmente l’anatomia a quattro segmenti del duodeno e come questo è sia intraperitoneale e retroperitoneale. L’ulcera peptica è una delle patologie duodenali più comuni, che colpisce comunemente il primo segmento. Se si riscontrano ulcere nei segmenti più distali, deve essere considerata una causa sottostante come la sindrome di Zollinger-Ellison. I segni diretti di ulcere duodenali non complicate sono sfumati e possono non essere visualizzati, ma includono discontinuità del normale enhancement della mucosa e estroflessioni luminali. I segni indiretti includono la flogosi del tessuto adiposo periduodenale, la linfoadenopatia adiacente e l’edema sottomucoso. Se vi è sospetto di un’ulcera sanguinante attiva, gli autori raccomandano un’angiografia TC trifasica, che può dimostrare materiale intraluminale ad alta attenuazione nella non contrastografica, dimostrerebbe un’infiammazione intraluminale con alta attenuazione nella fase arteriosa e, un cambiamento in forma della flogosi in fase venosa. In caso di presenza di gas extraluminale si deve sospettare una perforazione.
La pancreatite è una patologia regionale che può interessare il duodeno, secondariamente all’infiammazione dovuta all’azione degli enzimi pancreatici o alla compressione da parte di una testa pancreatica patologicamente ingrossata o da una raccolta di liquido peripancreatico. La colecistite acuta può anche portare a infiammazione del duodeno e può portare un calcolo biliare ad erodere e attraversare la parete duodenale, determinando così un ileo biliare. Il trauma duodenale è raro, più comunemente dovuto a un trauma penetrante, o ad un’altra causa comune rappresentata dalla lesione da decelerazione, che porta alla compressione duodenale contro la colonna lombare.
L’articolo fornisce anche un’utile tabella che presenta le condizioni patologiche divise per segmento duodenale corrispondente, comprese condizioni meno comuni come la sindrome di Bouveret nel secondo segmento, le fistole aorto-duodenali nel terzo segmento e la malrotazione del quarto segmento.
MR Cholangiopancreatography: What Every Radiology Resident Must Know
Vidal et al
Radiographics
Questo breve articolo offre una buona panoramica sulla risonanza magnetica colangiopancreatografica (MRCP). L’articolo inizia discutendo i vantaggi dell’MRCP, un metodo non invasivo per la valutazione dei disturbi pancreatobiliari, che offre un campo visivo più ampio dell’intero sistema biliare rispetto alla più selettiva colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), che potrebbe non essere in grado di visualizzare al di là di un’ostruzione. Alcuni degli svantaggi includono il costo, una peggiore risoluzione spaziale, la necessità della collaborazione del paziente e l’impossibilità di intervento/trattamento. Successivamente l’articolo introduce diversi protocolli che possono essere utilizzati con MRCP, incluso l’uso di sequenze 2D radiali e 3D.
Il manoscritto indirizza i lettori al sito Web di Radiographics, dove una presentazione più completa elabora le tecniche, i vantaggi, gli svantaggi e le insidie dell’imaging MRCP. La presentazione descrive in dettaglio le molte varianti fisiologiche dell’anatomia biliare prima di affrontare la patologia delle vie biliari, sia benigne che maligne. Le entità benigne includevano coledocolitiasi, colangite, atresia biliare e problemi traumatici/iatrogeni.
I processi maligni comprendono il colangiocarcinoma, il carcinoma dell’ampolla di Vater, il carcinoma pancreatico e della colecisti. Alcune delle insidie diagnostiche affrontate includono interpretazioni errate di artefatti e varianti normali che mimano aspetti patologici.
Pancreatic Ductal Adenocarcinoma and Its Variants: Pearls and Perils
Schawkat et al
Radiographics
Questo ampio articolo di revisione descrive in dettaglio l’imaging dell’adenocarcinoma pancreatico, il più comune tumore pancreatico primitivo, che rappresenta il 90% dei tumori pancreatici solidi. L’articolo introduce l’adenocarcinoma pancreatico con aspetti di epidemiologia e lo scarso tasso di sopravvivenza a cinque anni, pari al 7%. L’articolo discute le caratteristiche cliniche e istologiche prima di trattare aspetti dell’imaging. L’articolo afferma che un protocollo TC multifasico a strato sottile è ottimale per la valutazione delle masse pancreatiche. Tipicamente l’adenocarcinoma pancreatico si presenta all’imaging come una massa indistinta e senza evidente enhancement che ostruisce i dotti pancreatici e biliari adiacenti. L’adenocarcinoma convenzionale si presenta ipodenso rispetto al normale parenchima pancreatico a causa dell’ipovascolarizzazione del tessuto tumorale. Il 10% degli adenocarcinomi pancreatici è isodenso al parenchima adiacente, limitando in questo caso l’utilità diagnostica della TC. È importante notare che queste lesioni isoattenuanti sono associate a una prognosi migliore, che si ritiene sia dovuta ad un minor contenuto di tessuto stromale desmoplastico. I segni indiretti di una massa pancreatica includono la dilatazione del dotto pancreatico principale a monte e del coledoco. L’imaging RM dell’adenocarcinoma pancreatico è tipicamente caratterizzato da ipointensità in T1, intensità variabile nelle sequenze T2 e restrizione della diffusione in DWI. L’adenocarcinoma pancreatico ha caratteristiche di imaging sovrapponibili ad altre lesioni focali pancreatiche benigne e maligne, e per questo motivo, una valutazione completa delle manifestazioni cliniche, imaging e valori di laboratorio dovrebbe essere intrapresa al fine di arrivare ad una diagnosi corretta. L’articolo descrive quindi le caratteristiche dei sottotipi istologici meno comuni di adenocarcinoma pancreatico, tra cui l’adenosquamoso, il colloide, l’epatoide, il midollare, ad anello con sigillo e il carcinoma indifferenziato.
Imaging Evaluation of Abdominopelvic Gunshot Trauma
Sodagari et al
Radiographics
Questo articolo discute l’importanza dell’imaging nella valutazione del trauma balistico penetrante, inclusi importanti risultati sulla presentazione iniziale e sugli esami di follow-up. L’articolo affronta la prevalenza delle lesioni da arma da fuoco, seconda solo alle collisioni con veicoli a motore come causa principale di decessi correlati a lesioni. L’articolo discute inoltre la fisica della balistica, l’analisi della traiettoria e i meccanismi delle lesioni da arma da fuoco. I modelli più comuni di lesioni includono la lacerazione, la cavitazione e le onde d’urto. L’imaging deve essere riservato ai pazienti che sono abbastanza stabili da tollerare la scansione, se emodinamicamente instabile il paziente deve essere trasferito in sala operatoria e, una volta stabilizzato, deve essere eseguito l’imaging per valutare l’entità della lesione. L’articolo discute i diversi protocolli di contrasto, ammettendo che ci sono più scuole di pensiero quando si discute di protocolli. L’articolo afferma che l’ecografia e la risonanza magnetica (RM) hanno ruoli limitati nella valutazione, e la tomografia computerizzata (TC) rappresenta solitamente lo studio di prima linea. Viene quindi discussa la valutazione delle lesioni d’organo, a partire dall’importanza dell’analisi della traiettoria e dal modo in cui viene eseguita. Successivamente vengono presentate le lesioni solide e d’organo, discutendo brevemente la scala delle lesioni AAST per ciascun organo. Vengono presentate brevemente le lesioni muscoloscheletriche, neurologiche e diaframmatiche. L’articolo si conclude discutendo l’imaging di follow-up e le sfide nell’imaging delle ferite da arma da fuoco, comprese le limitazioni nel posizionamento e nella collaborazione del paziente, gli artefatti da strisce metalliche e le frequenti interruzioni da parte del team clinico nel tentativo di ottenere immediatamente i risultati dell’esame.
Imaging features, complications and differential diagnoses of abdominal cystic lymphangiomas
Tistet et al
Abdominal Radiology
Questa revisione discute un’entità relativamente rara, il linfangioma cistico addominale (LCA). I linfangiomi cistici sorgono comunemente nel collo e nella regione ascellare, ma possono presentarsi in qualsiasi sede contenga vasi linfatici; il tipo addominale costituisce il 5% di tutti i linfangiomi cistici. Nell’addome, sono più comunemente osservati nel mesentere, seguito dal grande omento, mesocolon e retroperitoneo. All’imaging, i linfangiomi cistici addominali appaiono come lesioni multiloculari con contenuto sieroso omogeneo, con una parete e setti sottili. Le lesioni dovrebbero essere anaecogene all’ecografia, a densità fluida alla TC e intensità simile all’acqua alla risonanza magnetica (ipointensità in T1, iperintensità in T2). Nell’imaging post-contrasto, le pareti e i setti possono mostrare uno sfumato e progressivo enhancement. Alcune cisti possono diventare eterogenee a causa di cambiamenti emorragici o infiammatori, che l’imaging evidenzierà. Una parete sottile, un contenuto fluido omogeneo e l’assenza di effetto massa sugli organi contigui sono tutte caratteristiche importanti per la diagnosi del LCA. Spesso sono singoli, ma possono anche presentarsi multipli. L’infezione è la complicanza più comune, che mostrerà un aspetto eterogeneo sia alla TC che all’RM. È stato anche dimostrato che i LCA sono il sito di un punto iniziale dell’intussuscezione intestinale. Esiste una sovrapposizione nelle caratteristiche di imaging del LCA e un’ampia varietà di diagnosi differenziali. L’ascite localizzata, la cisterna chylii, la necrosi murata extra-pancreatica, le cisti da duplicazione e i teratomi cistici fanno tutti parte del processo di diagnosi differenziale; l’anamnesi del paziente può aiutare in questi casi. I LCA sono benigni e per lo più asintomatici, tuttavia la resezione chirurgica può essere indicata se la lesione diventa sintomatica. È stata segnalata una recidiva fino al 27% dei casi. La scleroterapia percutanea può essere un’alternativa alla terapia.
Diagnostic clues, pitfalls, and imaging characteristics of ‘‐celes’ that arise in abdominal and pelvic structures
Srisajjakul et al
Abdominal Radiology
Il suffisso -cele deriva dal greco antico e si traduce in “tumore” o “cavità”. Questo articolo ha discusso i numerosi e diversi tipi di -celes nel contesto della regione addominale e pelvica. L’articolo mostra come la maggior parte venga identificata incidentalmente, ma alcuni possono causare sintomi clinici. Questo articolo discute le funzionalità di imaging e gli indizi diagnostici per ciascuno dei -celes descritti. Vengono trattate, inoltre, alcune delle lesioni più comunemente osservate come idroceli, varicoceli, mucoceli e anche alcune anomalie meno comuni come santorinicele, ematoceli e siringoceli. In breve, i santoriniceli sono dilatazioni cistiche focali della parte terminale del dotto pancreatico dorsale (Dotto di Santorini) frequentemente osservate in pazienti con pancreas divisum.
La risonanza magnetica colangiopancreatografica (MRCP) può identificare con precisione i santoriniceli e la loro controparte Wirsungocele, che derivano dal dotto di Wirsung. I siringoceli si sviluppano da una cisti nelle ghiandole bulbouretrali adiacenti alla prostata. Questi possono essere ben identificati con l’ecografia perineale o grazie alla loro iperintensità nelle sequenze T2 in corrispondenza della parte posteriore dell’uretra bulbomembranosa. Inoltre, l’articolo discute alter entità come coledocele, ureteroceli, linfoceli, spermatoceli e pioceli.
Translated by: Francesco Matteini and Roberto Cannella
References
