Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department
Wei CJ, Levenson RB, Lee KS.
Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department [published online ahead of print, 2020 Jun 9].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8.
Questo studio retrospettivo valuta l’utilità della TC e degli esofagogrammi mediante fluoroscopia nella diagnosi di perforazione esofagea. L’articolo inizia discutendo l’importanza dell’identificazione della perforazione esofagea, la cui mortalità, nei casi di ritardato intervento terapeutico, si avvicina al 60%.
In caso di perforazione, i sintomi clinici sono del tutto aspecifici, il che rende le metodiche di imaging una componente importante nella diagnosi. La fluoroscopia è spesso considerata come lo studio di imaging di prima scelta, tuttavia, presenta alcune limitazioni logistiche come la necessità di personale adeguato, che può essere limitata durante la notte, inoltre può essere limitata dall’incapacità del paziente nel seguire le istruzioni. Inoltre, c’è il rischio di aspirazione, che può portare alla necessità di eseguire ulteriori test invasivi come la broncoscopia.
Un esame fluoroscopico può essere considerato positivo per perforazione se è presente uno stravaso di contrasto all’esterno del lume esofageo. La TC evita molte di queste limitazioni logistiche e ha il vantaggio di fornire informazioni anche sul distretto mediastinico e su quello toracico. Data la sua accessibilità, la TC è spesso lo studio iniziale in un paziente che si presenta per una sospetta perforazione.
Gli autori hanno esaminato tutti i 103 pazienti in un periodo di oltre 17 anni a cui erano stati eseguiti sia una TC che un esofagogramma entro un giorno dalla loro presentazione al pronto soccorso per sospetta perforazione. I risultati della TC includevano la presenza di uno qualsiasi dei seguenti reperti: presenza di aria nel contesto della parete esofagea, difetto di parete esofagea e contrasto orale extraluminale. Nell’ambito di questa popolazione, a 9 pazienti è stata confermata la diagnosi di perforazione, il che dimostra la rarità della stessa data la finestra temporale di studio. Lo studio ha rilevato che la TC era sensibile al 100% per la diagnosi di perforazione, specifica all’80%, con PPV del 32% e 100% di NPV. La fluoroscopia era sensibile al 78%, specifica al 99%, con PPV dell’88%, e 98% di NPV. I risultati suggeriscono che la TC sia più sensibile della fluoroscopia e che qualora il paziente presenti una TC negativa, è improbabile che la fluoroscopia dimostri una perforazione.
Imaging of appendicitis: Tips and tricks
Monsonis B, Mandoul C, Millet I, Taourel P.
Imaging of appendicitis: Tips and tricks [published online ahead of print, 2020 Jul 8].
Eur J Radiol. 2020;130:109165.
doi:10.1016/j.ejrad.2020.109165
Questo articolo di revisione offre uno sguardo approfondito su uno degli interventi più comuni nel mondo delle emergenze chirurgiche: l’appendicite acuta. Clinicamente e radiologicamente, l’appendicite acuta può avere varie modalità di presentazione e complicazioni; è importante che il radiologo sia a conoscenza delle modalità di manifestazione dell’appendicite acuta. L’imaging gioca un ruolo importante nella diagnosi, dimostrato dagli autori che hanno fatto riferimento a studi che hanno mostrato un tasso di appendicectomia normale del 3% quando il 99% dei pazienti con sospetta appendicite sono stati sottoposti ad imaging, al contrario di un tasso di appendicectomia normale al 21% quando solo il 33% dei pazienti è stato sottoposto ad imaging. L’ecografia è invece la modalità di imaging di scelta per bambini, donne in stato di gravidanza e pazienti molto magri e gli autori danno suggerimenti per trovare l’appendice all’ecografia, iniziando con l’individuazione della giunzione ileocecale e quindi la ricerca dell’estremità cieca a 2-3 cm dalla valvola ileocecale. L’articolo discute diversi protocolli TC per la valutazione dell’appendice, inclusa la TC focalizzata sull’addome inferiore, la TC a basso dosaggio e l’utilità del contrasto endovenoso. Gli autori affermano che nel loro istituto, qualora i risultati siano equivoci, la risonanza magnetica è la metodica di imaging di seconda scelta, dopo l’ecografia, per le pazienti in gravidanza. L’articolo quindi esamina le caratteristiche di imaging comuni all’appendicite, incluso l’ispessimento infiammatorio della parete appendicolare superiore a 3 mm, la dilatazione del lume appendicolare, l’iperdensità del grasso peri-appendicolare, e l’aumento dimensionale dei linfonodi mesenterici. L’articolo menziona brevemente le complicanze di un’appendicite acuta, che è importante identificare in quanto influenzano la gestione del paziente. Le principali complicanze includono perforazione, flemmone, ascesso, ostruzione dell’intestino tenue correlata a infiammazione e pileflebite, una tromboflebite infettiva della vena mesenterica o a carico del circolo portale.
Utilization Trends in Abdominal Imaging, 2004–2016
Kramer MR, Levin DC, Rao VM.
Utilization Trends in Abdominal Imaging, 2004-2016.
AJR Am J Roentgenol. 2020;215(2):420-424.
Questo articolo sulla politica sanitaria analizza le tendenze recenti nell’imaging addomino-pelvico nella popolazione Medicare. Gli autori hanno esaminato i documenti pubblicamente disponibili pubblicati dal Centro per Servizi Medicare per valutare il volume delle procedure, la specialità del fornitore di ordini e altre informazioni amministrative. Lo studio ha concluso che nel periodo di tempo compreso tra il 2004 al 2016, l’utilità dell’imaging addominale è leggermente diminuita. Mentre i tassi di TC, CTA e MRI sono aumentati, questo è stato compensato da una diminuzione nell’uso di radiografia, fluoroscopia ed esami di medicina nucleare.In particolare, dal 2004 al 2016, l’uso della risonanza magnetica addominale è aumentato da 8,5 a 15,4 studi per 1000 beneficiari Medicare, con un incremento dell’88%. La più grande diminuzione ha riguardato l’impiego della radiografia addominale, che è scesa da 130 a 92 per 1000 beneficiari Medicare. L’impiego invece degli ultrasuoni è rimasto relativamente uniforme, con un aumento dell’1,5% nello stesso periodo. La TC è passata da 226 a 278 esami dal 2004 al 2010, per poi scendere a 159 per 1000 beneficiari Medicare. Questa fluttuazione può essere attribuita all’introduzione del raggruppamento dei codici nel 2011. Prima di quell’anno, le TC dell’addome e del bacino eseguite contemporaneamente potevano essere classificate come due studi separati e con il raggruppamento del codice invece dovevano essere fatturati come un unico esame. In generale, i tassi di imaging addominale sono aumentati da 558 a 601 studi per 1000 beneficiari Medicare dal 2004 al 2010, per poi scendere a 442 studi per 1000 beneficiari nel 2016.
The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes
Elmohr MM, Blair KJ, Menias CO, et al.
The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes [published online ahead of print, 2020 Aug 12].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-9.
Questo articolo di revisione descrive in dettaglio l’anatomia, le caratteristiche di imaging della patologia della borsa omentale e del forame di Winslow. L’articolo inizia discutendo l’embriologia della borsa omentale, che si forma contestualmente alla rotazione dello stomaco durante la quarta settimana di gestazione. L’articolo quindi descrive l’anatomia e i confini della borsa omentale, delimitata da più organi. La borsa omentale rappresenta un potenziale spazio tra lo stomaco e il pancreas coinvolto in molti processi patologici ed un condotto per la diffusione di malattia all’interno della cavità peritoneale. L’articolo cataloga le patologie della borsa omentale in raccolte fluide, lesioni occupanti spazio ed ernie interne. La borsa omentale è tipicamente collassata nei pazienti sani. Le raccolte fluide possono essere a carattere trasudativo, come una semplice ascite, o essudativo come risultato di una condizione infiammatoria o infettiva di un organo vicino. La pancreatite acuta è la causa più comune di raccolta di liquidi nella borsa omentale, che si verifica fino al 50% dei casi. Le raccolte di fluidi peripancreatici possono trasformarsi in pseudocisti nel tempo, che spesso si estendono alla borsa omentale. Si possono anche vedere biliomi ed ematomi, più comunemente come risultato di un trauma. Masse della borsa omentale possono essere di natura neoplastica. Le metastasi sono più comuni dei tumori primari e sono spesso associate alla carcinosi peritoneale, con tumori ovarici e gastrointestinali come causa più comune. I tumori maligni primari includono liposarcoma, leiomiosarcoma e GIST. I tumori benigni della borsa omentale includono linfangiomi e teratomi. Nella borsa omentale possono manifestarsi anche condizioni non neoplastiche come cisti da duplicazione, aneurismi dell’arteria splenica e più raramente ascessi e tubercolosi. Infine, nella borsa omentale può manifestarsi l’ernia interna, quasi sempre, con erniazione dell’intestino tenue attraverso il forame di Winslow.
Multiple Endocrine Neoplasia: Spectrum of Abdominal Manifestations
Davila A, Menias CO, Alhalabi K, et al.
Multiple Endocrine Neoplasia: Spectrum of Abdominal Manifestations [published online ahead of print, 2020 Jul 13].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-11.
Questo articolo di revisione esamina i vari sottotipi di neoplasia endocrina multipla (MEN). Le sindromi MEN sono rare malattie autosomiche dominanti che colpiscono due o più ghiandole endocrine. Le manifestazioni addominali sono comuni ai sottotipi di MEN trattati in questa revisione.I componenti principali della MEN 1 includono tumori paratiroidei, pancreatici e ipofisari,tuttavia, possono verificarsi anche, con una maggiore frequenza, tumori surrenalici, carcinoidi e angiofibromi facciali. Fino all’80% dei pazienti con MEN 1 avrà un tumore neuroendocrino pancreatico, che spesso è altamente vascolarizzato e rilevato all’imaging con notevole enhancement nella fase arteriosa precoce, e può essere ulteriormente classificato come solido o cistico. L’articolo fornisce ulteriori reperti di imaging di PNET classificati come gastrinomi, insulinomi, VIPomi e somatostatinomi. La MEN 2 è associata invece a carcinoma midollare della tiroide, delle ghiandole paratiroidi e feocromocitomi, mentre la MEN 2B si distingue per la mancanza di iperplasia paratiroidea e per la presenza di caratteristiche endocrine come l’habitus marfanoide e i neurinomi della mucosa. I reperti di imaging addominale possono inoltre manifestarsi con caratteristiche correlate alla secrezione eccessiva di ormoni, come diminuzione della densità ossea, nefrolitiasi e ulcere peptiche. Mentre i radiologi potrebbero non fare diagnosi di MEN, ritardi nella diagnosi delle complicanze possono influenzare la gestione ed impedire un’adeguata sorveglianza, che porta ad una significativa morbilità e mortalità.
Pancreatic necrosis volume – A new imaging biomarker of acute pancreatitis severity
Pamies-Guilabert J, Del Val Antoñana A, Collado JJ, Rudenko P, Meseguer A.
Pancreatic necrosis volume – A new imaging biomarker of acute pancreatitis severity [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109193.
doi:10.1016/j.ejrad.2020.109193
Esistono diverse scale di gravità ben note che valutano il rischio di morbilità e mortalità in caso di pancreatite acuta utilizzando dati clinici e alcuni sistemi di classificazione radiologica che potrebbero essere inaffidabili. Gli autori di questo studio retrospettivo dimostrano che la quantificazione del volume della necrosi pancreatica (PNV), misurato in TC, è un biomarcatore radiologico altamente correlato con le complicanze di pancreatite acuta. Gli autori hanno valutato, nell’arco di due anni, 163 casi di pancreatite acuta in pazienti ospedalizzati e hanno scoperto che il PNV ha una correlazione lineare con il tempo di degenza ospedaliera, nonché associazioni statisticamente significative con insufficienza d’organo, infezioni, ricovero in terapia intensiva e necessità di intervento chirurgico o percutaneo. Lo studio ha scoperto che rispetto ad altre quattroscale di gravità, incluso l’indice di gravità radiologico alla TC e i punteggi Balthazar, il PNV era ilparametro più accurato nella previsione di insufficienza multiorgano, ricovero in terapia intensiva o necessità di procedura terapeutica. La necrosi pancreatica è stata definita come aree di ipoattenuazione a carico del parenchima pancreatico ed ogni raccolta necrotica associata e il volumeè stato calcolato con l’uso di strumenti all’interno del loro sistema PACS. Gli autori hanno trovato una range di 0-1575 cc di necrosi nella loro coorte, con una media di 242 cc e una mediana di 64 cc. Il valore di soglia per la previsione delle complicanze era di 75 cc, con questo numero che raggiungeva una sensibilità del 100% e specificità del 78%. Dati i risultati dello studio, gli autori concludono che il volume della necrosi pancreatica è un parametro affidabile nel prevedere le complicanze della pancreatite acuta.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma
Durso AM, Paes FM, Caban K, et al.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109187.
doi:10.1016/j.ejrad.2020.109187
Questo articolo di revisione inizia discutendo l’epidemiologia dietro il trauma penetrante, che èla principale causa di morte per la popolazione di età inferiore ai 44 anni, mentre il trauma contusivo costituisce il 70% di questi casi, il trauma penetrante è ancora una fonte significativa dimorbilità e mortalità. Gli autori classificano la penetrazione come balistica, per includere le ferite da colpo di pistola, e non balistica, che include ferite da taglio e altre ferite da punta. L’articolo fornisce una panoramica della scienza che studia le ferite balistiche, studiando il comportamento dei proiettili all’interno dei tessuti viventi e le lesioni che possono causare, discutendo i meccanismi di trasferimento di energia che portano alla lesione tissutale. La revisione menziona anche i tipi di lesioni osservate nelle lesioni secondarie a esplosione, che sono causate da detriti volanti. Il protocollo TC ottimale in caso di trauma è un argomento controverso, con alcuniche adottano il triplo contrasto: i.v., orale e rettale, mentre alcuni studi hanno dimostrato l’efficacia del solo contrasto i.v.. È importante notare che quando si utilizza il contrasto enterico, la mancanza di stravaso non esclude lesioni. La revisione quindi discute i reperti TC che richiedono terapia e includono stravaso arterioso, lesioni vascolari contenute come ad esempio pseudoaneurismi e altre lesioni vascolari maggiori, rottura vescicale intraperitoneale e lesione a carico dell’emidiaframma di sinistra.L’articolo prosegue fornendo informazioni approfondite sulle lesioni traumatiche penetranti dei diversi organi solidi e include il sistema di classificazione dell’American Association for the Surgery of Trauma per le lesioni traumatiche. La diffusa disponibilità della TC l’ha resa uno strumento di triage per aiutare chirurghi traumatologici nella selezione di quali pazienti emodinamicamente stabili richiederanno un intervento chirurgico piuttosto che una gestione non chirurgica, confermando l’importanza del radiologo come parte della squadra traumatologica.
A radiomics model of liver CT to predict risk of hepatic encephalopathy secondary to hepatitis B related cirrhosis
Cao JM, Yang JQ, Ming ZQ, et al.
A radiomics model of liver CT to predict risk of hepatic encephalopathy secondary to hepatitis B related cirrhosis [published online ahead of print, 2020 Jul 26].
Eur J Radiol. 2020;130:109201.
doi:10.1016/j.ejrad.2020.109201
Questo studio retrospettivo è stato condotto con l’intento di utilizzare dati radiomici ottenuti da scansioni TC per costruire un modello in grado di prevedere l’encefalopatia epatica secondaria all’epatite B correlata a cirrosi. L’articolo inizia discutendo l’epidemiologia dell’epatite B, con 257 milioni di portatori in tutto il mondo. Fino al 20% di questi pazienti svilupperà un’epatite cronica, e potrebbe poi sviluppare la cirrosi e le complicanze che ne derivano. Una delle gravi complicanze della cirrosi è l’encefalopatia epatica e ha dimostrato di essere un segno prognostico sfavorevole, con un impatto negativo sulla qualità della vita. L’articolo discute quindi il concetto di radiomica, utilizzando caratteristiche di imaging per estrarre dati in avanzati algoritmi nel tentativo di caratterizzare le caratteristiche cellulari e i dati clinici. Questo studio ha utilizzato scansioni TC addominali trifasiche per estrarre dati come forma del fegato, orientamento, convessità, rotondità, “coarseness”, presenza di ascite e dati avanzati estratti tramite un sistema software per creare il loro modello. Quando combinato con valore clinico dell’albumina sierica, il modello è risultato essere accurato fino al 93% nel predire la presenza di encefalopatia epatica nei 304 pazienti sottoposti a scansione. Lo studio dimostra ancora un’altra possibilità nel campo in rapida evoluzione della radiomica.
Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID‐19)
Goldberg-Stein S, Fink A, Paroder V, Kobi M, Yee J, Chernyak V.
Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Abdom Radiol (NY). 2020;45(9):2613-2623.
doi:10.1007/s00261-020-02669-2
Sebbene il virus COVID-19 sia più comunemente associato a malattie respiratorie, questo articoloesamina i reperti addomino-pelvici nei pazienti affetti dallo stesso. L’articolo fa riferimento al fatto che reperti riscontrati ad una TC addominale possono essere il primo segno di COVID-19, poiché le basi polmonari sono tipicamente una parte della scansione e il 57% dei pazienti sottoposti a imaging aveva reperti tipici del COVID-19 alle basi polmonari. Lo studio ha esaminato 141 pazienti positivi per COVID-19 che avevano una TC addomino-pelvica eseguita entro due settimane dal loro test positivo e ha scoperto che il 57% ha avuto reperti positivi. Sintomi clinici segnalati nei pazienti positivi per COVID-19 includono nausea, vomito e feci molli. In questo studio retrospettivo, gli autori hanno riscontrato che l’anomalia di imaging più comune è rappresentata dall’ispessimento murale del colon. Ulteriori riscontri comuni erano la distensione della colecisti, la dislocazione renale aspecifica e l’ispessimento della parete vescicale. Età più giovane, sesso maschile e livelli di emoglobina inferiori erano invece predittori indipendenti di reperti TC positivi. Gli autori affermano che sono necessari ulteriori studi per un’ulteriore valutazione dei reperti addominali e riconoscono una limitazione del loro studio ovvero che alcuni di questi risultati potrebbero essere dovuti a malattie croniche o non essere correlati a COVID-19.
Acute Appendicitis During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings
Romero J, Valencia S, Guerrero A.
Acute Appendicitis During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings.
J Am Coll Radiol. 2020;17(8):1011-1013.
doi:10.1016/j.jacr.2020.06.002
Questo articolo inizia osservando che diversi studi in tutto il mondo hanno dimostrato una minore tendenza dei pazienti nel recarsi al pronto soccorso dall’inizio della pandemia da coronavirus.con un aumento significativo dei tassi di ammissione in terapia intensiva. Affrontando specificamente l’appendicite, gli autori hanno notato una tendenza simile, con un minor numero di casi complessivi, ma più casi in uno stadio avanzato. Gli autori presentano uno studio retrospettivo che confronta uno stesso periodo di tre mesi nel pre-pandemia 2019 e durante la pandemia 2020. Ci sono state 141 scansioni TC eseguite nel periodo 2019 per valutare l’appendicite, con il 30% dei casi positivi, e 55 scansioni nel periodo 2020, con il 46%di queste positive, un aumento statisticamente significativo. Inoltre, gli autori hanno valutato la gravità dell’appendicite classificando la sua presentazione in cinque categorie, da probabile appendicite a rottura complicata in corso di appendicite. Il periodo intra-pandemico ha trovato un aumento statisticamente significativo della percentuale dei casi gravi rispetto a prima della pandemia. Gli autori ritengono che i cambiamenti nella presentazione siano dovuti al loro paese d’origine, la Colombia, che ha emesso un ordine di soggiorno obbligatorio.
References
