3 meses ago

Retinoblastoma: O que o neuroradiologista precisa saber

V.M. Silvera, J.B. Guerin, W. Brinjikji, and L.A. Dalvin

 Retinoblastoma: What the Neuroradiologist Needs to Know | American Journal of Neuroradiology (ajnr.org)

Esse artigo de revisão discute a apresentação clínica do retinoblastoma, modalidades de imagem em oftalmologia, características de imagens em neurorradiologia e opções atuais de tratamento com ênfase especial em o que os neuroradiologistas devem saber. O neuroradiologista está envolvido no diagnóstico, estadiamento, tratamento (por exemplo, quimioterapia intra-arterial) e acompanhamento.

O retinoblastoma se origina na retina e pode apresentar: crescimento endofítico na câmara vítrea; crescimento exofítico no espaço sub retiniano; e crescimento difuso e infiltrativo ao longo da retina. 

Múltiplas modalidades de imagem são discutidas entre neurorradiologistas,  sendo a RM o principal método na avaliação de invasão do nervo óptico, extensão de tumor extraocular e doença intracraniana. A TC na avaliação de retinoblastoma é considerada obsoleta atualmente, uma vez que há um potencial risco de desenvolver cânceres secundários à exposição à radiação ionizante (especialmente no retinoblastoma de linha germinativa), além de não demonstrar valor adicional na detecção de calcificação quando comparado com a ultrassonografia. 

Na RM, o tumor é ligeiramente hiperintenso em relação ao humor vítreo em imagens pesadas em T1, é hipointenso em imagens pesadas em T2, apresenta restrição à difusão e demonstra realce heterogêneo pelo gadolínio. A calcificação do tumor pode ser evidente como ausência de sinal na sequência de susceptibilidade magnética.

O envolvimento do nervo óptico pós laminar é uma característica de alto risco (observada em 8% dos casos) e requer enucleação. Os estágios iniciais são difíceis de avaliar na RM. O espessamento e realce do nervo óptico pós laminar na RM, geralmente indica extensão tumoral. O critério mais confiável para excluir invasão avançada no nervo óptico na RM são tamanho normal do nervo óptico, sinal normal do nervo óptico em imagens T2 e realce do nervo óptico de até 3mm em imagens pós contraste.

A quimioterapia intra arterial é o tratamento de primeira linha padrão, especialmente nos casos de tumores avançados e unilaterais e carrega um baixo risco de efeitos adversos como ototoxicidade, neurotoxicidade e os associados com quimioterapia sistêmica. 

Em casos de retinoblastoma hereditário, a RM também é útil na avaliação de outros tumores concomitantes (retinoblastoma trilateral/ quadrilateral). Após o tratamento, a RM é útil no acompanhamento da doença e também na avaliação de longo prazo de desenvolvimento de tumores adicionais. 

Correlatos clínicos, de imagens e laboratoriais de leucoencefalopatia por COVID-19 grave

  1. Rapalino, A. Pourvaziri, M. Maher, A. Jaramillo-Cardoso, B.L. Edlow, J. Conklin, S. Huang, B. Westover,

J.M. Romero, E. Halpern, R. Gupta, S. Pomerantz, P. Schaefer, R.G. Gonzalez, S.S. Mukerji, and M.H. Lev

 

Clinical, Imaging, and Lab Correlates of Severe COVID-19 Leukoencephalopathy – PubMed (nih.gov)

Pergunta Clínica:

Caracterizar os correlatos clínicos, de imagem e laboratoriais de leucoencefalopatia por COVID-19.

Métodos:

Estudo observacional retrospectivo de pacientes consecutivos admitidos no Hospital Geral de Massachusetts entre 1 de fevereiro de 2020 e 12 de maio de 2020. Foram identificados 47 pacientes adultos consecutivos positivos para SARS-CoV-2 que realizaram RM do crânio. Desses, 27 foram admitidos no CTI durante o estudo e foram incluídos na análise.

Achados e resultados:

Dos 27 pacientes incluídos nesse estudo, 7 tinham leucoencefalopatia com restrição à difusão e 20 não tinham. Não foram observadas diferenças raciais significativas entre os grupos. 

Os pacientes com restrição à difusão apresentaram um IMC significativamente maior (p< 0,1) quando comparados com o grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas em outras características de base como uso de tabaco, doenças concomitantes, sintomas antes da admissão, parada cardíaca anterior e número de dias com sintomas (incluindo dispneia).

Pacientes com restrição à difusão apresentaram a tendência para insuficiência renal aguda mais frequente e taxa de filtração glomerular mais baixa (p< 0,6 em ambos). Pacientes com restrição à difusão também apresentaram menores valores do nível de hemoglobina (p< 0,5) e maiores níveis de sódio sérico (p<0,4) dentro de 24 horas antes da RM. Não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos quanto a choque séptico, isquemia intestinal ou coagulação intravascular disseminada. 

O grupo com restrição à difusão mostrou uma distribuição reprodutível de lesões de substância branca  confluentes, predominantemente simétricas, supratentoriais e de pedúnculo cerebelar médio (P <0,001).

Conclusão:

Esses achados de imagem de lesão da substância branca se sobrepõem aos de várias condições que podem ajudar a elucidar a fisiopatologia da encefalopatia por COVID-19 grave. Esses incluem leucoencefalopatia pós hipóxia tardia, leucoencefalopatia relacionada com sepse e encefalopatia metabólica relacionada com distúrbios eletrolíticos.

Implicações:

Esse artigo aprofunda nosso entendimento da possível fisiopatologia dos padrões de imagem encontrados em COVID-19 grave, que incluem alterações isquêmicas em zonas de fronteira, distúrbios do transporte eletrolítico e hipóxia silenciosa no cenário de tempestade de citocinas associada à doença. 

 

Alterações de imagem e edema cerebral induzidos por radiação após radiocirurgia estereotáxica para MAVs cerebrais

B.J. Daou, G. Palmateer, D.A. Wilkinson, B.G. Thompson, C.O. Maher, N. Chaudhary, J.J. Gemmete, J.A. Hayman,

  1. Lam, D.R. Wahl, M. Kim, and A.S. Pandey

 

Radiation-Induced Imaging Changes and Cerebral Edema following Stereotactic Radiosurgery for Brain AVMs | American Journal of Neuroradiology (ajnr.org)

Pergunta Clínica:

Esse estudo teve como objetivo investigar as características e associações da resposta de sinal em T2/FLAIR em RM de acompanhamento em pacientes submetidos a radiocirurgia estereotáxica para malformações arteriovenosas (MAVs) cerebrais.

Métodos:

Os dados do estudo foram obtidos seguindo uma revisão retrospectiva de prontuários médicos durante um período de 28 anos (janeiro 1990 – dezembro de 2018). Pacientes consecutivos tratados com radiocirurgia estereotáxica para MAVs cerebrais que tiveram um acompanhamento com imagem por RM por pelo menos 1 ano foram identificados. Ao todo, 160 MAVs foram tratados em 148 pacientes que foram recrutados para esse estudo, 42 dos quais eram pacientes pediátricos (26,2%). Uma análise por regressão logística foi utilizada para avaliar os preditores de desfechos. 

Achados e resultados: 

A mediana da classificação de Spetzler-Martin foi grau 3. Treze MAVs (8,1%) foram classificados como Martin  grau I; 42 (26,3%) como grau II; 71 (44,4%) como grau III; 29 (18,1%) como grau IV; e 5 (3,1%) como grau V. O máximo diâmetro médio das MAVs foi de 2,8 cm. A média do volume alvo da MAV foi de 7,4 mL, o volume de superfície de isodose médio foi de 12,5 mL e a mediana da dose de radiação foi de 16,5 Gy.

Novos sinais hiperdensos em T2/FLAIR foram observados em 40% dos MAVs. Volumes em FLAIR com 3, 6, 12, 18 e 14 meses foram, respectivamente, 4,04, 55,47, 56,42, 48,06, e 29,38 mL. 

Dos pacientes que apresentaram alterações induzidas por radiação, 45/65 pacientes (69,2%) tiveram novos sinais ou sintomas após radiocirurgia estereotáxica. Dos pacientes que não apresentaram alterações nas imagens, 9/95 pacientes (9,5%) tiveram novos sinais ou sintomas neurológicos (p ,0001).

122 pacientes tiveram acompanhamento de 2 anos para avaliar a  obliteração das MAVs. Nos pacientes que apresentaram alterações induzidas por radiação, 39/46 pacientes (84,8%) tiveram completa obliteração das suas MAVs; nos pacientes que não apresentaram alterações nas imagens, 55/76 pacientes (72,4%) tiveram completa obliteração de suas MAVs (p ,1).

Fatores estatisticamente significativos associados a alterações na imagem induzidas por radiação foram grau de Spetzler-Martin IV, maior diâmetro máximo e presença de múltiplas artérias de nutrição. A ocorrência de novos sinais e sintomas pós radiocirurgia estereotáxica foi significativamente associada à presença de alterações na imagem induzidas por radiação (P<,001).

Conclusão:

Alterações na imagem induzidas por radiação são comuns no período pós-tratamento para MAVs cerebrais com radiocirurgia estereotáxica baseada em acelarador de partículas linear, com pico em cerca de 12 meses e são significativamente associadas a sinais e sintomas neurológicos. Pacientes com MAVs maiores e MAVs com múltiplas artérias de nutrição apresentam maiores chances de desenvolvimento de alterações de imagens induzidas por radiação.

Implicações

Esse estudo melhora nosso entendimento sobre anormalidades de sinal em T2/FLAIR induzidas por radiação após radiocirurgia estereotáxica e seus fatores associados.

TC de crânio: Em rumo ao uso pleno das informações fornecidas pelos Raios X

K.A. Cauley, Y. Hu, and S.W. Fielden

 

Head CT: Toward Making Full Use of the Information the X-Rays Give | American Journal of Neuroradiology (ajnr.org)

Nessa revisão, são discutidos métodos atuais e possíveis aplicações de análise quantitativa de imagens de TC de crânio. Godfrey Hounsfield observou que a capacidade quantitativa da TC é uma das maiores vantagens sobre a radiografia 2D, no entanto, as capacidades quantitativas da TC de crânio continuam pouco exploradas.

Apesar das TC de crânio serem comumente interpretadas de forma qualitativa, métodos automatizados aplicados à rotina clínica de TC de crânio permitem a avaliação quantitativa do volume cerebral, fração do parênquima cerebral, radio densidade cerebral e radio massa cerebral.

Essas métricas ganham significância clínica quando observadas em relação com referências no banco de dados e expressadas como valores de quantidade de regressão. Referências do banco de dados podem ser geradas de estudos radiográficos com achados normais realizados em pacientes sem história médica significativa ou sem doença sistêmica. Dessa forma, grandes bancos de dados podem estar sujeitos a análise estatística para identificação de parâmetros normativos. 

Dados de imagem quantitativos podem auxiliar no relato objetivo e na identificação de discrepâncias, com possíveis implicações diagnósticas. A comparação com um banco de dados de referência necessita de uma padronização dos parâmetros e protocolos de imagens de TC de crânio. Novas pesquisas são necessárias para aprendermos os efeitos da imagem monocromática virtual nas características quantitativas das imagens de TC de crânio. 

Variabilidade nos biomarcadores de imagem na hidrocefalia de pressão normal em relação ao plano de angulação: 

O quão errado um radiologista pode estar?

  1. Ryska, O. Slezak, A. Eklund, J. Salzer, J. Malm, and J. Zizka

 

Variability of Normal Pressure Hydrocephalus Imaging Biomarkers with Respect to Section Plane Angulation: How Wrong a Radiologist Can Be? | American Journal of Neuroradiology (ajnr.org)

Pergunta Clínica:

O objetivo desse estudo foi avaliar a variabilidade dos biomarcadores de imagens transversais de hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNi) (por exemplo, índice de Evans, ângulo calosal,  ângulo calosal simplificado, diâmetro do corno frontal etc) em relação a imagens de diferentes planos de angulação (plano de imagem transversal, como a linha bicalosal, bicomissural, hipófise-fastigium e linha vertical do tronco cerebral vertical).

Métodos:

80 indivíduos (35 com hidrocefalia de pressão normal idiopática clinicamente confirmada e 45 controles saudáveis pareados por idade e sexo) foram prospectivamente incluídos no estudo de imagem de RM de crânio 3T. Dois leitores independentes avaliaram os biomarcadores radiológicos de hidrocefalia de pressão normal idiopática em seções paralelas ou perpendiculares às linhas bicalosa, bicomissural, hipófise-fastigium e tronco cerebral, respectivamente.

Achados e Resultados:

Hidrocefalia com espaço subaracnóideo desproporcionalmente aumentado, ângulo do corpo caloso simplificado, diâmetro do corno frontal, índice de Evans e largura vertical média da sela não mostraram diferença sistemática significativa em nenhum dos 6 planos estudados. Os 7 biomarcadores restantes (incluindo o índice de Evans e o ângulo do corpo caloso) demonstraram diferença significativa em até 4 de 6 combinações de plano mutuamente comparadas. Os valores obtidos dos cortes alinhadas com a linha vertical do tronco cerebral (paralelo a margem posterior do tronco cerebral) mostraram os resultados mais divergentes de outras angulações.

Conclusão:

7 dos 12 biomarcadores para HPNi, incluindo o índice de Evans e o ângulo do corpo caloso, frequentemente usados, demonstraram desvios estatísticos significativos quando medidos em cortes cujas angulações eram diferentes ou não estavam de acordo com a definição do corte apropriado determinada na publicação original. A adesão estrita à metodologia na avaliação de biomarcadores para HPNi é , assim, essencial para evitar um diagnóstico incorreto. Maior atenção radiológica e clínica deve ser dada aos biomarcadores que mostram variabilidade relacionada a baixa angulação e alta especificidade para alterações morfológicas relacionadas a HNPi, como o índice de Evans, diâmetro do corno frontal ou hidrocefalia com espaço subaracnóideo desproporcionalmente aumentado.

Implicações:

Como as diferentes instituições usam diversas definições de cortes de imagem cerebral axial e coronal, a comparação entre cortes de imagens e biomarcadores de diferentes estudos pode ser imprecisa como demonstrado nesse estudo sobre HPNi. Esse estudo sugere que o esforço para padronizar e unificar as definições de planos de imagem traria benefícios substanciais que se estendem muito além da comunidade radiológica.

References
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