Aplicação de descritores N propostos pela Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão no Estadiamento Clínico

Lee, et al.

Radiology 2021; 000: 1-9

Pesquisadores do Centro Médico Cidadão Seongam, na Coréia, procuraram validar os novos estágios N propostos pela Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão. A classificação N para o estadiamento do câncer de pulmão foi originalmente baseada na localização do linfonodo, enquanto não em considerou a carga tumoral. O novo sistema N proposto subdivide N1 e N2 em N1a, N1b, N2a1, N2a2 e N2b com base nas localizações dos linfonodos  envolvidos e presença de metástases salteadas. O sistema proposto é o seguinte: o estágio cN1 foi subdividido em cN1a (envolvimento de uma estação nodal N1) e cN1b (várias estações nodais N1). O estágio cN2 foi dividido em cN2a1 (uma estação nodal N2 sem envolvimento de N1 [metástase salteada]), cN2a2 (estação nodal N2 única com envolvimento de N1) e cN2b (várias estações nodais N2).

Este  foi um estudo observacional retrospectivo que incluiu  indivíduos de uma população de pacientes diagnosticados com câncer de pulmão não pequenas células de janeiro de 2010 a dezembro de 2014. Foram encontrados inicialmente 2337 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células. Os pacientes foram excluídos se não houvesse investigação de estadiamento, metástase à distância ou malignidade prévia com evidência de doença nos últimos 5 anos. Em última análise, 1271 pacientes foram incluídos no estudo. Radiologistas especializados  em tórax revisaram os estudos de imagem disponíveis para cada paciente e atribuíram um grau T e N com base na 8ª edição do sistema de estadiamento TNM. Dois estágios clínicos N foram atribuídos, o primeiro baseado apenas em imagens e um final baseado em todas as evidências disponíveis (PET-CT, EBUS, biópsia percutânea etc.). O estágio clínico final foi usado para análise primária. Foi considerada metástase nodal se o eixo curto medisse 1,0 cm. Linfonodo N1 em zona periférica (zona 12-14) medindo 0,8-1,0 cm também foi considerado metastático se estivesse localizado na via de drenagem do tumor primário ou se fosse redondo, com realce pelo contraste ou necrótico. O desfecho do estudo foi determinado como a sobrevida global. As curvas de sobrevida e as taxas de sobrevida global em 5 anos foram estimadas usando o método de Kaplan-Meier. A distribuição dos pacientes nos estágios N foi a seguinte: N0 940 pacientes (74% de todos os pacientes), N1 86 (7%), N2 162 (13%) e N3 83 (7%).  

As taxas de sobrevida global de acordo com o sistema de estadiamento atual foram de 77,3%, 48,3%, 27,1% e 12,4% para os estágios cN0, cN1, cN2 e cN3, respectivamente. As diferenças na sobrevida entre grupos adjacentes (por exemplo N0 e N1, N1 e N2 etc.) foram estatisticamente significantes com valor de P <0,001. As taxas de sobrevida global de acordo com o sistema proposto foram 77,3%, 53,7%, 36,0%, 29,2%, 34,4%, 18,0% e 12,4% para estágios cN0, cN1a, cN1b, cN2a1, cN2a2, cN2b e cN3, respectivamente. As diferenças entre os estágios adjacentes não foram estatisticamente significativas para a sobrevida exceto para N0 e N1a (P = 0,002). Quando o estágio N2 foi subdividido, as taxas foram de 77,3%, 48,3%, 32,0%, 18,0% e 12,4% para os estágios cN0, cN1, cN2a, cN2b e cN3, respectivamente. Todos foram estatisticamente significativos, exceto para cN2b e cN3. No estágio N1, o tamanho do linfonodo > 2 cm mostrou estar associado a um pior prognóstico, sem diferença a respeito de tamanho no estágio N2.

Em última análise, parece que a subdivisão dos estágios N2 em relação ao estadiamento clínico de N2a e N2b pode mostrar um efeito prognóstico significativo, mas a divisão adicional em N2a1 e N2a2 não é significativa para o prognóstico. Além disso, em pacientes com doença N1, o tamanho do linfonodo é importante, pois tem implicações prognósticas. Um achado importante e notável foi que o prognóstico do N2b estava mais próximo da doença do N3 do que do N2a.  

As limitações para este estudo incluem a falta de generalização em uma população etnicamente diversa, visto que a população do estudo era uma coorte asiática etnicamente homogênea. Além disso, este foi um estudo de intuição única com número menor de pacientes por estágio N. Um potencial fator confundidor  nessa população também foi uma maior prevalência de tuberculose que potencialmente pode afetar os resultados de PET / CT.

Lung-RADS Versão 1.0 versus Lung-RADS Versão 1.1: Comparação de categorias usando nódulos do Ensaio Nacional de Rastreamento Pulmonar (National Lung Screening Trial-NLST)

Kastner, et al.

Radiology 2021; 000: 1–7

Pesquisadores da Universidade de Maryland investigaram as mudanças de classificação vistas no Lung-RADS 1.0 para o 1.1, visando determinar a frequência de nódulos perifissurais (PFN) e em vidro fosco que foram reclassificados  das categorias 3 / 4a para a categoria mais benigna 2. Lung-RADS é uma ferramenta útil usada para padronizar resultados de exames de TC de baixa dosagem para rastreamento de câncer de pulmão nos Estados Unidos. O tamanho limítrofe dos nódulos perifissurais aumentou de 6 mm para 10 mm, e nódulos em vidro fosco de 20 mm para 30 mm entre o Lung-RADS v1.0 e v1.1. Os indivíduos foram selecionados a partir do ensaio clínico NLST e 2.813 pacientes foram incluídos na coorte, já que  possuíam um exame que incluía um nódulo perifissural > 6 mm, mas < 10 mm. Os nódulos foram classificados usando o sistema de classificação de Hoop; PFN típico (linfonodo intrapulmonar), PFN atípico (PFN provavel, atende à maioria dos critérios) ou um nódulo não PFN (parenquimatoso ou pleural). Para o propósito deste estudo, tanto os PFN típicos quanto os atípicos foram considerados como atendendo aos critérios para PFN. Os nódulos foram avaliados por um aluno do 4º ano de medicina com supervisão de um radiologista cardiotorácico e cada nódulo foi classificado de acordo com suas características. As planilhas do NLST foram revisadas para se determinar quais nódulos provaram ser malignos, o que exigia comprovação  patológica. Os nódulos benignos exigiam estabilidade durante o período de acompanhamento ou comprovação  patológica.  

1.092 nódulos sólidos entre todos os estudos foram usados ​​para análises que caíam na faixa de 6 a 10 mm. 772 (70,7%) foram considerados categoria 3 e 320 (29,3%) foram considerados categoria 4a. 216 desses nódulos foram considerados PFNs quando Lung-RADS v 1.1 foi aplicado e rebaixados para a categoria 2. Um total de 11 nódulos sólidos dentro da faixa de 6 a 10 mm foram identificados como malignos, no entanto, nenhum dos nódulos  julgados como PFN e rebaixados à categoria 2 foram considerados malignos. Verificou-se que o LungRADS v1.1 é , em estatística, significativamente melhor para detectar malignidade com nódulos sólidos do que v1.0 (p <0,01). 161 nódulos em vidro fosco estavam presentes nas tomografias incluídas no estudo, 158 eram categoria 2, e 3 eram categoria 3, usando os critérios v1.0. 2 nódulos na categoria 3 foram rebaixados para a categoria 2 de acordo com os critérios v1.1. Um total de 4 nódulos em vidro fosco foram considerados malignos; 2 em cada categoria 2 e 3 usando v1.0, e um dos nódulos rebaixados usando os critérios v1.1 foi considerado maligno. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as 2 versões para a detecção de nódulos malignos (P = 0,48). No geral, o Lung-RADS v1.1 apresentou melhor desempenho na detecção de malignidade quando comparado ao v1.0 (P <0,01). Os pesquisadores também extrapolaram seu conjunto de dados para aplicá-lo a todo o estudo NLST e sugerir que, com a v1.1, 3,4% dos estudos seriam rebaixados, reduzindo a taxa de falsos positivos.

As limitações para este estudo incluem o fato de que ele é um subconjunto do conjunto de dados total do NLST, embora com o número imenso de pacientes no NLST, uma análise de cada paciente seria ineficiente. A questões técnicas entre as tomografias também podem ser um problema, pois diferentes tomógrafos podem ter realizado estudos de maneira diferente, mesmo com parâmetros de base semelhantes.  

A localização do tumor central na TC de tórax é um fator prognóstico adverso para a sobrevida livre de doença de adenocarcinomas pulmonares linfonodo-negativo em estágio inicial. 

Choi, et al.

Radiology 2021; 299: 438–447

Pesquisadores do Hospital da Universidade Nacional de Seul, na Coréia, procuraram investigar o papel das duas definições de câncer de pulmão central propostas, em relação ao seu valor prognóstico e implicações prognósticas de uma definição quantitativa de câncer de pulmão central (CLC). O câncer de pulmão central está associado a metástases em linfonodos mediastinais e doença N2 oculta; no entanto, falta uma definição uniforme para CLC. As 2 propostas são as seguintes: 1) ⅓ interno do pulmão, definido como linhas concêntricas a partir do hilo; ou 2) ⅓ interno conforme definido por linhas concêntricas da linha média com base em imagens axiais de TC.

Este estudo específico foi um estudo retrospectivo que examinou pacientes de 2009-2015 no Hospital Universitário de Seul com um estágio patológico de T1a-bN0M0. Os critérios de exclusão incluíram: ressecção sublobar, sem dissecção de linfonodo mediastinal, tipo histológico não-adenocarcinoma ou adenocarcinoma in situ, câncer de pulmão sincrônico ou metacrônico, sem dados de sobrevida ou variáveis ​​clínicas ausentes. O estágio patológico foi baseado na 7ª edição da American Joint Commission on Cancer Staging (Comissão Conjunta Americana em Estadiamento do Câncer), porém o estágio T foi determinado usando a 8ª edição com medição retrospectiva das lesões cancerígenas pelos pesquisadores. O desfecho primário foi definido como sobrevida livre de doença, DFS (doença definida como a data da cirurgia até a primeira recorrência clínica e / ou metástase à distância), conforme confirmado por imagem. Os pesquisadores usaram as 2 propostas discutidas acima, bem como desenvolveram uma terceira definição usando um método quantitativo para reduzir o potencial de subjetividade das 2 primeiras propostas. O método quantitativo utilizou um ponto de intersecção entre a linha média horizontal do tórax e o mediastino como ponto central e derivando os terços do pulmão deste ponto. A definição 4 é um subconjunto da definição 3 e as medições incluíram o terço interno do pulmão, a definição 5 era semelhante, mas usava os dois terços internos do pulmão como centrais. Os tumores foram avaliados para cada uma das três definições por radiologistas treinados no tórax. 436 pacientes no total foram usados ​​para este estudo. A história clínica e dados demográficos também foram obtidos e incluídos na análise multivariada. A concordância interobservador utilizou o teste de Cohen K.

O CLC foi encontrado em 34 pacientes usando a definição 1, e DFS de 3 anos foi de 87,4% para central; 93,7% para tumores periféricos. O CLC foi encontrado em 55 pacientes usando a definição 2, e DFS de 3 anos foi de 92,1% para tumores centrais e 93,4% para tumores periféricos. A definição 4 (usando o terço interno quantitativo do pulmão) teve um total de 10 pacientes sem eventos. A Definição 5 teve um total de 130 pacientes com 89% de sobrevida livre de doença em 3 anos. A análise multivariada mostrou que as definições 1 e 5 dos CLCs tiveram um risco quase três vezes maior de recorrência ou morte quando comparados à contraparte periférica. Os termos de interação entre cada definição e outras variáveis ​​não foram significativos e, portanto, não foram incluídos nos modelos. A concordância interobservador para a definição 1 foi 0,52 consistente com concordância moderada, e para a definição 5 foi 0,86 consistente, com concordância quase perfeita. No geral, este estudo valida o valor prognóstico para a sobrevida livre de doença usando medidas qualitativas e quantitativas em pacientes com adenocarcinomas ressecados, linfonodo negativo, em estágio inicial. O CLC mostrou ser adversamente relacionado ao DFS em comparação com seus homólogos periféricos.

As limitações deste estudo giram principalmente em torno do conjunto de dados. Este foi um estudo retrospectivo de uma única instituição com um pequeno número de pacientes com eventos limitados. Um estudo multicêntrico maior poderia validar esses achados iniciais e fornecer evidências mais concretas mostrando os resultados e ajudar a formar uma definição universal para o CLC.

Valor Prognóstico de Longo Prazo da AngioTC das coronárias em receptores de transplante cardíaco ortotópico.

Garcia-Baizan, et al.

American Journal of Roentgenology. 2021;216: 1216-1221

Um grupo de pesquisadores de Pamplona e Madrid procurou investigar o valor prognóstico da angiotomografia das coronárias (CCTA) em pacientes submetidos a transplantes cardíacos ortotópicos. A vasculopatia cardíaca do aloenxerto (CAV) é a principal causa de perda do enxerto entre 1-3 anos após o transplante e é um fator importante na sobrevida em longo prazo. A angiografia coronária convencional é o padrão aceito para CAV, mas limitado, pois você não pode ver o lúmen do vaso. A CCTA tem o potencial de ser uma alternativa não invasiva à angiografia tradicional.

Este foi um estudo retrospectivo que incluiu 114 pacientes submetidos à CCTA para avaliar CAV. Os indivíduos foram incluídos se não houvesse evidência clínica de CAV no momento da CCTA e antes da CCTA apresentassem ecocardiografia ou angiografia convencional negativa. Retrospectivamente, exames CCTA acoplados ao ECG foram adquiridos com os seguintes parâmetros: voltagem do tubo, 120 kV; tempo de rotação do gantry, 330 ms; colimação do detector, 32 × 0,6 mm; aquisição de corte, 64 × 0,6 mm; e pitch variável, 0,2–0,45, adaptado automaticamente à frequência cardíaca. Todos os estudos foram realizados em um scanner somatom Siemens. Os exames de CCTA foram realizados após injeção EV de 70 mL de contraste (400 mg I / mL, Iomeron 400, Bracco) usando uma bomba injetora de duas cabeças (CT Stellant, Medrad). O contraste foi injetado a uma taxa de fluxo de 5 mL / s, seguido por um jato de solução salina de 50 mL. A técnica de monitoramento da coluna de contraste (bolus-tracking)  com ROI posicionado na aorta ascendente, com um limiar de disparo predefinido de 100 HU e um atraso fixo de 6 segundos, foi utilizado para aquisição de dados. Dados demográficos dos pacientes, fatores de risco para DAC, infecções e dados de imunossupressão foram coletados para análise. Os estudos foram classificados de forma semiquantitativa como 0%, 1-24%, 25-49%, 50-69%, 70-99% e 100% de estenose ou oclusão. Os estudos de CCTA foram classificados em dois grupos de acordo com a presença de CAV não obstrutiva (definida como redução do lúmen < 50%) ou doença obstrutiva (definida como redução do lúmen ≥ 50%). O desfecho primário deste estudo foi o desfecho composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACEs), incluindo morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal, arritmia cardíaca, angina instável exigindo hospitalização, insuficiência cardíaca congestiva, revascularização (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio), acidente vascular cerebral ou novo transplante. O tempo entre o exame CCTA e MACE foi registrado. 

A doença não obstrutiva foi visualizada em 102 pacientes (89,5%) e a doença obstrutiva foi detectada em 12 pacientes (10,5%). 55 pacientes apresentavam 0% de estenose (48,2%), 29 (25,4%) apresentavam 1–24% de estenose, 18 (15,8%) apresentavam 25–49% de estenose, 10 (8,8%) apresentavam 50–69% de estenose, um (0,9 %) apresentava estenose de 70 a 99% e um (0,9%) apresentava oclusão total. Um total de 21 pacientes desenvolveram MACE durante o período de acompanhamento; significativamente mais no grupo obstrutivo (50% vs 14,7% no não obstrutivo; p <0,05). A presença de 4 ou mais segmentos coronários estenóticos foi associada a um risco aumentado de MACE (12/21 vs 9/21; p <0,008). A CCTA mostrou alta especificidade (93,5%) e NPV (85,2%) para prever MACEs de longo prazo. 

É claro que este estudo tem suas limitações. É um estudo retrospectivo realizado em um único centro com uma coorte de dados relativamente pequena. Uma avaliação posterior com uma população maior pode produzir resultados diferentes. Mas, no geral, este estudo é um bom começo para a estratificação de risco em pacientes com transplante cardíaco e o uso de CCTA pode ser uma ótima alternativa não invasiva à angiografia convencional.