Utilidade diagnóstica da Tomografia Computadotizada (TC) e esofagografia fluoroscópica na suspeita de perfuração esofágica no pronto-socorro
Wei CJ, Levenson RB, Lee KS.
Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department [published online ahead of print, 2020 Jun 9].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8.
https://doi.org/10.2214/ajr.19.22166
Este estudo retrospectivo avalia a utilidade da TC e do esofagograma no diagnóstico da perfuração esofágica. O artigo começa discutindo a importância da identificação de perfuração esofágica, com mortalidade próxima de 60% se o tratamento for retardado. Os sintomas clínicos de perfuração são inespecíficos, o que torna a imagem um componente importante no diagnóstico. A fluoroscopia é frequentemente considerada o estudo de imagem de escolha, no entanto, tem limitações logísticas, como a necessidade de equipe adequada, que pode ser limitada durante a noite e pode ser limitada pela incapacidade do paciente de seguir as instruções. Além disso, existe o risco de aspiração, que pode levar a testes invasivos adicionais, como broncoscopia. Um exame fluoroscópico pode ser considerado positivo para perfuração se houver extravasamento de contraste para fora do lúmen esofágico. A TC evita muitas dessas limitações logísticas e tem a vantagem de fornecer mais informações sobre o mediastino e o tórax. Dada a sua acessibilidade, a TC costuma ser o estudo inicial em um paciente com suspeita de perfuração.
Por 17 anos, os autores analisaram 103 pacientes que fizeram tanto uma tomografia computadorizada quanto um esofagrama, no prazo de um dia após a apresentação ao pronto-socorro com a hipótese de perfuração esofágica. Os achados da TC incluíram a presença de qualquer um dos seguintes: ar na parede esofágica, defeito da parede esofágica e contraste oral extraluminal. Dessa população, 9 apresentaram perfurações confirmadas, o que demonstra a raridade das perfurações no período de estudo. O estudo constatou que a TC foi 100% sensível para diagnosticar perfuração, 80% específica, com 32% de Valor Preditivo Positivo (VPP) e 100% de Valor Preditivo Negativo (VPN). A fluoroscopia foi 78% sensível, 99% específica, com 88% VPP e 98% VPN. Os achados sugerem que a TC é mais sensível do que a fluoroscopia e, se um paciente tiver uma TC negativa, é improvável que a fluoroscopia demonstre perfuração.
Imagem de apendicite: dicas e truques
Monsonis B, Mandoul C, Millet I, Taourel P.
Imaging of appendicitis: Tips and tricks [published online ahead of print, 2020 Jul 8].
Eur J Radiol. 2020;130:109165.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109165
Este artigo de revisão realiza um análise aprofundada de uma das emergências cirúrgicas mais comuns em todo o mundo, a apendicite aguda. Clinicamente e radiologicamente, a apendicite aguda pode ter várias apresentações e complicações; é importante que o radiologista conheça as manifestações da apendicite aguda. A imagem desempenha um papel importante no diagnóstico, com os autores fazendo referência a estudos que mostraram uma taxa de apendicectomia normal de 3% quando 99% dos pacientes com suspeita de apendicite fizeram um exame de imagem, em oposição a uma taxa de apendicectomia normal de 21% quando apenas 33% dos pacientes fizeram exame de imagem. A ultrassonografia é a modalidade de imagem de escolha para crianças, mulheres grávidas e pacientes muito magros, e os autores dão dicas para encontrar o apêndice na ultrassonografia, começando com a localização da válvula ileocecal e, em seguida, procurando uma estrutura tubular com fundo cego a 2-3 cm da mesma. O artigo discute diferentes protocolos de Tomografia Computadorizada (TC) para avaliar o apêndice, incluindo TC focada no abdome inferior, TC de baixa dose e a utilidade do contraste intravenoso. Os autores mencionam que, em sua instituição de origem, a ressonância magnética é a imagem de segunda linha após a ultrassonografia para pacientes grávidas, se os resultados forem duvidosos. O artigo, então, analisa características de imagem comuns da apendicite, incluindo espessamento parietal do apêndice maior do que 3 mm, dilatação do apêndice, inflamação da gordura periapendicular e linfonodos mesentéricos aumentados. O artigo menciona, resumidamente, as complicações da apendicite aguda, que são importantes, pois alteram o tratamento do paciente. As principais complicações incluem perfuração, flegmão, abscesso, obstrução do intestino delgado relacionada à inflamação e pileflebite, uma tromboflebite infecciosa da veia mesentérica ou circulação portal.
Tendências na realização de exames de imagem do abdome, avaliação de 2004 a 2016
Kramer MR, Levin DC, Rao VM.
Utilization Trends in Abdominal Imaging, 2004-2016.
AJR Am J Roentgenol. 2020;215(2):420-424.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22524
Este artigo sobre políticas de saúde analisa as tendências recentes em imagens abdominopélvicas na população do Medicare. Os autores examinaram documentos publicamente disponíveis publicados pelo Center for Medicare Services para avaliar o volume do procedimento, a especialidade do provedor de pedidos e outras informações administrativas. O estudo concluiu que, no período de 2004 a 2016, a realização de exames de imagem do abdome diminuiu ligeiramente. Embora as taxas de Tomografia Computadorizada (TC), Angiografia Tomográfica Computadorizada (CTA – Computed Tomography Angiography) e ressonância magnética tenham aumentado, isso foi compensado por uma redução no uso de radiografias, fluoroscopia e exames de medicina nuclear. Notavelmente, de 2004 a 2016, o uso de ressonância magnética do abdome aumentou de 8,5 para 15,4 estudos por 1000 beneficiários do Medicare, um aumento de 88%. A maior diminuição foi na radiografia abdominal, que baixou de 130 para 92 por 1000 beneficiários do Medicare. O ultrassom permaneceu relativamente uniforme, com um aumento de 1,5% no mesmo período. A TC aumentou de 226 exames para 278 de 2004 a 2010, e depois diminuiu para 159 por 1.000 beneficiários do Medicare. Essa flutuação pode ser atribuída à introdução do agrupamento de código em 2011. Antes desse ano, as TCs do abdome e da pelve realizadas ao mesmo tempo podiam ser cobradas como dois estudos separados e, com o agrupamento de código, tinham que ser cobradas como um exame. No geral, as taxas de imagem abdominal aumentaram de 558 para 601 estudos por 1.000 beneficiários do Medicare de 2004 a 2010 e, em seguida, diminuíram para 442 estudos por 1.000 beneficiários em 2016.
Saco Peritoneal Menor e Forame de Winslow: Anatomia, Embriologia e Processos Patológicos por Tomografia Computadorizada (TC)
Elmohr MM, Blair KJ, Menias CO, et al.
The Lesser Sac and Foramen of Winslow: Anatomy, Embryology, and CT Appearance of Pathologic Processes [published online ahead of print, 2020 Aug 12].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-9.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22749
Este artigo de revisão detalha a anatomia, características de imagem e patologia do saco menor e do forame de Winslow. O artigo começa discutindo a embriologia do saco menor, surgindo à medida que o estômago gira durante a quarta semana de gestação. O artigo então descreve a anatomia e os limites do saco menor, delimitado por vários órgãos. O saco menor é um espaço potencial entre o estômago e o pâncreas envolvido em muitos processos de doenças e um canal para a propagação da doença dentro da cavidade peritoneal. O artigo classifica as patologias do saco menor em categorias de coleções fluidas, lesões que ocupam espaço e hérnias internas. O saco menor é normalmente colapsado em pacientes saudáveis. As coleções de fluidos podem ser transudativas, como ascite simples, ou podem ser exsudativas como resultado de uma condição inflamatória ou infecciosa de um órgão próximo. A pancreatite aguda é a causa mais comum de acúmulo de líquido no saco menor, ocorrendo em até 50% dos casos. Coleções de líquido peripancreático podem se desenvolver em pseudocistos ao longo do tempo, que frequentemente se estendem para o saco menor. Bilomas e hematomas também podem ser vistos, mais comumente como resultado de trauma. As massas do saco menor podem ser neoplásicas. As metástases são mais comuns do que os tumores primários e costumam estar associadas à carcinomatose peritoneal, sendo os cânceres ovariano e gastrointestinal a fonte mais comum. Os tumores malignos primários incluem lipossarcoma, leiomiossarcoma e tumor estromal gastrointestinal ( Gastrointestinal Stromal Tumor – GIST). Os tumores benignos do saco menor incluem linfangiomas e teratomas. Condições não neoplásicas, como cistos de duplicação, aneurismas da artéria esplênica e, mais raramente, abscessos e tuberculose podem se manifestar no saco menor. Por fim, pode ocorrer herniação interna para o saco menor, quase sempre com hérnia do intestino delgado através do forame de Winslow.
Neoplasia Endócrina Múltipla: Espectro de Manifestações Abdominais
Davila A, Menias CO, Alhalabi K, et al.
Multiple Endocrine Neoplasia: Spectrum of Abdominal Manifestations [published online ahead of print, 2020 Jul 13].
AJR Am J Roentgenol. 2020;1-11.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.22542
Este artigo de revisão avalia os vários subtipos de neoplasia endócrina múltipla (NEM). As síndromes NEM são doenças autossômicas dominantes raras que afetam duas ou mais glândulas endócrinas. As manifestações abdominais são comuns aos subtipos de NEM incluídos nesta revisão. Os principais componentes da NEM 1 incluem tumores da paratireoide, pancreático e hipofisário; no entanto, tumores adrenocorticais, carcinóides e angiofibromas faciais também podem ocorrer com frequência aumentada. Até 80% dos pacientes com NEM 1 terão um tumor neuroendócrino pancreático, que geralmente é altamente vascular e visto em imagens como realce na fase arterial precoce, e pode ser posteriormente categorizado como sólido ou cístico. O artigo fornece mais achados de imagem de tumor primitivo neuro-ectodérmico (primitive neuro-ectodermal tumors – PNETs) classificados como gastrinomas, insulinomas, VIPomas (VIPomas – vasoactive intestinal peptide) e somatostatinomas. NEM 2A está associado a câncer medular de tireoide, hiperplasia paratireoide e feocromocitomas, enquanto NEM 2B se distingue pela ausência de hiperplasia da paratireoide e pela presença de características não endócrinas, como hábito marfanoide e neuromas da mucosa. Os achados de imagem abdominal também podem se manifestar com achados relacionados à secreção hormonal excessiva, como densidade óssea diminuída, nefrolitíase e úlceras pépticas. Embora os radiologistas não possam fazer o diagnóstico de NEM, atrasos no diagnóstico de complicações podem afetar o manejo e prevenir a vigilância adequada, levando a morbidade e mortalidade significativas.
Volume de necrose pancreática – Um novo biomarcador de imagem da gravidade da pancreatite aguda
Pamies-Guilabert J, Del Val Antoñana A, Collado JJ, Rudenko P, Meseguer A.
Pancreatic necrosis volume – A new imaging biomarker of acute pancreatitis severity [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109193.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109193
Existem várias escalas de gravidade bem conhecidas que avaliam o risco de morbidade e mortalidade de pancreatite aguda usando dados clínicos e alguns sistemas de graduação radiológica que podem não ser confiáveis. Os autores deste estudo retrospectivo mostram que a quantificação do volume de necrose pancreática (VNP), medida pela Tomografia Computadorizada (TC), é um biomarcador radiológico altamente correlacionado com complicações pancreáticas agudas. Os autores avaliaram 163 casos de pancreatite aguda em pacientes hospitalizados ao longo de dois anos e descobriram que o VNP tem uma correlação linear com o tempo de internação, bem como associações estatisticamente significativas com falência de órgãos, infecção, admissão em UTI e necessidade de cirurgia ou intervenção percutânea. O estudo avaliou que, quando comparado com outras quatro escalas de gravidade, incluindo o índice de gravidade da TC e o escore de Balthazar, o VNP foi o parâmetro mais preciso na previsão de falência de múltiplos órgãos, admissão na UTI ou necessidade de procedimento terapêutico. A necrose pancreática foi definida como áreas de hipoatenuação do parênquima pancreático e quaisquer coleções necróticas associadas, e o volume foi calculado com o uso de ferramentas do PACS. Os autores encontraram uma variação de 0-1575 ml de necrose em sua coorte, com média de 242 ml e mediana de 64 ml. O valor limite para prever complicações foi de 75 ml, com esse número atingindo uma sensibilidade de 100% e especificidade de 78%. Diante dos resultados, os autores concluem que o volume de necrose pancreática é um parâmetro confiável para prever complicações da pancreatite aguda
Avaliação de trauma penetrante abdominal e pélvico
Durso AM, Paes FM, Caban K, et al.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma [published online ahead of print, 2020 Jul 24].
Eur J Radiol. 2020;130:109187.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109187
Este artigo de revisão começa discutindo a epidemiologia por trás do trauma penetrante, que é a principal causa de morte na população com menos de 44 anos, e enquanto o trauma contuso representa aproximadamente 70% desses casos, o trauma penetrante ainda é uma fonte significativa de morbidade e mortalidade. Os autores categorizam a penetração como balística, incluindo ferimentos por arma de fogo, e não balística, que inclui lesões por armas brancas e outras perfurações. O artigo oferece uma visão geral da ciência da balística de feridas, estudando o comportamento dos projéteis em tecidos vivos e as lesões que eles podem causar, discutindo os mecanismos de transferência de energia que levam à lesão do tecido. A revisão também menciona padrões de lesão vistos em lesões de explosão secundária, que são causadas por estilhaços. O protocolo de TC de trauma ideal é um assunto controverso, com alguns defensores do contraste triplo: IV, oral e retal, enquanto alguns estudos demonstram a eficácia do contraste IV apenas. É importante observar que, ao usar contraste entérico, a falta de extravasamento não exclui a lesão. A revisão, então, discute os achados da TC que requerem terapia e incluem extravasamento arterial, lesões vasculares contidas como pseudoaneurismas e outras lesões vasculares importantes, ruptura intraperitoneal da bexiga e lesão hemidiafragmática esquerda. O artigo prossegue dando uma visão completa sobre lesões traumáticas penetrantes de diferentes órgãos sólidos e inclui os sistemas de classificação da Associação Americana para a Cirurgia de Trauma para lesões traumáticas. A ampla disponibilidade de TC tornou-se uma ferramenta de triagem para auxiliar os cirurgiões de trauma na seleção de quais pacientes hemodinamicamente estáveis necessitarão de cirurgia em oposição ao manejo não operatório, confirmando a importância do radiologista como parte da equipe de trauma.
Um modelo radiômico de TC do fígado para prever o risco de encefalopatia hepática secundária à cirrose relacionada à hepatite B
Cao JM, Yang JQ, Ming ZQ, et al.
A radiomics model of liver CT to predict risk of hepatic encephalopathy secondary to hepatitis B related cirrhosis [published online ahead of print, 2020 Jul 26].
Eur J Radiol. 2020;130:109201.
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109201
Este estudo retrospectivo foi realizado com a intenção de usar dados radiômicos de tomografias computadorizadas para construir um modelo capaz de predizer encefalopatia hepática secundária à cirrose relacionada à hepatite B. O artigo começa discutindo a epidemiologia da hepatite B, que acomete cerca de 257 milhões de portadores em todo o mundo. Até 20% desses pacientes desenvolverão hepatite crônica, os quais podem, em seguida, desenvolver cirrose e outras complicações que a acompanham. A encefalopatia hepática é uma das complicações mais graves da cirrose, e tem se mostrado um sinal de mau prognóstico, com impacto negativo na qualidade de vida. O artigo continua apresentando o conceito de radiômica, usando recursos de imagem para extrair dados em algoritmos avançados, em uma tentativa de caracterizar recursos celulares e dados clínicos. Este estudo usou tomografias computadorizadas trifásicas do abdome para extrair dados como formato do fígado, orientação, convexidade, arredondamento, textura, presença de ascite e dados avançados extraídos por um sistema de software para criar seu modelo. Quando combinado com o valor clínico da albumina sérica, o modelo demonstrou ter uma precisão de até 93% na previsão da presença de encefalopatia hepática nos 304 pacientes examinados. O estudo demonstra mais uma possibilidade no campo de rápida evolução da radiômica.
Achados tomográficos abdominais e pélvicos em pacientes com coronavírus 2019 (COVID ‐ 19)
Goldberg-Stein S, Fink A, Paroder V, Kobi M, Yee J, Chernyak V.
Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Abdom Radiol (NY). 2020;45(9):2613-2623.
https://doi.org/10.1007/s00261-020-02669-2
Embora o vírus SARS-Cov-2, causador da COVID-19, esteja mais comumente associado a doenças respiratórias, este artigo examina os achados abdominopélvicos em pacientes com COVID-19. O artigo menciona que os achados em uma TC abdominal podem ser o primeiro sinal de COVID-19, já que as bases pulmonares são normalmente uma parte da varredura, e 57% dos pacientes submetidos a imagens apresentaram achados típicos de COVID-19 nas bases pulmonares. O estudo analisou 141 pacientes COVID-19 positivos que realizaram TC abdominopélvica dentro de duas semanas após positivar o teste para COVID-19, e, desses pacientes, 57% tinham resultados positivos. Os sintomas clínicos relatados em pacientes COVID-19 positivos incluem náuseas, vômitos e diarreia. Neste estudo retrospectivo, os autores descobriram que a anormalidade de imagem mais comum era o espessamento parietal do cólon. Outros achados comuns foram distensão da vesícula biliar, densificação perirrenal inespecífica e espessamento da parede da bexiga. Idade mais jovem, sexo masculino e níveis mais baixos de hemoglobina foram preditores independentes de resultados positivos na TC. Os autores declaram que estudos adicionais são necessários para uma avaliação mais aprofundada dos achados abdominais e reconhecem como limitação do estudo o fato de que alguns dos achados podem ser decorrentes de doença crônica ou não relacionados ao COVID-19.
Apendicite aguda durante a doença por coronavírus 2019 (COVID-19): mudanças na apresentação clínica e achados tomográficos
Romero J, Valencia S, Guerrero A.
Acute Appendicitis During Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings.
J Am Coll Radiol. 2020;17(8):1011-1013.
https://doi.org/10.1016/j.jacr.2020.06.002
Este artigo começa observando que vários estudos em todo o mundo demonstraram uma tendência de redução no número de pacientes que comparecem aos departamentos de emergência desde o início da pandemia do coronavírus, porém, por outro lado, houve um aumento significativo nas taxas de admissão nas unidades de terapia intensiva. O estudo aborda especificamente a apendicite, cuja tendência se assemelha às demais. Apendicite possui menos casos gerais, mas os casos cosstumam ser mais graves, com apresentações avançadas. Os autores apresentam um estudo retrospectivo comparando o mesmo período de três meses na pré-pandemia de 2019 e durante a pandemia de 2020. Foram 141 tomografias realizadas no período de 2019 para avaliar a apendicite, com 30% de resultados positivos. No mesmo período de 2020, foram feitos 55 exames, com 46% de resultados positivos, o que reflete, portanto, um aumento estatisticamente significativo. Além disso, os autores avaliaram a gravidade da apendicite, classificando a apresentação em cinco categorias, desde apendicite provável até apendicite perfurada complicada. O período intrapandêmico encontrou um aumento estatisticamente significativo na proporção de casos graves quando comparado ao período anterior à pandemia. Os autores acreditam que as mudanças na apresentação clínica da apendicite foram devido ao fato de o país em que a pesquisa se desenvolveu – Colômbia – ter emitido uma ordem de permanência em casa obrigatória.
References
